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住院病历质量监控管理制度1(2篇)

住院病历质量监控管理制度篇一：

一、总则

1.1为了加强住院病历质量管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

1.2本制度适用于全院各级医师、护士及相关管理人员。

1.3住院病历质量监控遵循全面、全程、全员原则，实行院、科、个人三级质量管理。

二、组织架构与职责

2.1成立住院病历质量管理委员会，负责全院住院病历质量管理的组织、协调、监督和评价工作。

2.2医务科负责住院病历质量管理的日常工作，制定相关管理制度、检查标准，组织培训，定期检查，反馈结果。

2.3各临床科室成立住院病历质量管理小组，负责本科室住院病历的质量管理，组织学习培训，自查自纠，改进工作。

2.4医师、护士及相关人员应严格遵守住院病历质量管理制度，认真执行各项规定，确保病历质量。

三、病历书写规范

3.1病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

3.2病历应包括以下内容：

（1）患者基本信息；

（2）主诉、现病史、既往史、家族史；

（3）体格检查、辅助检查；

（4）诊断及诊断依据；

（5）治疗方案及治疗经过；

（6）病情变化及处理；

（7）出院记录及出院医嘱。

3.3病历书写应及时，不得拖延。入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应反映患者病情变化和治疗情况。

3.4病历书写应规范，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

3.5住院病历应使用统一格式，按照规定顺序排列，确保完整、整洁。

四、病历质量监控

4.1实行住院病历质量三级监控：

（1）一级监控：科室内部自查，由住院病历质量管理小组负责；

（2）二级监控：医务科组织定期检查，对全院住院病历质量进行监控；

（3）三级监控：住院病历质量管理委员会对全院住院病历质量进行评价和反馈。

4.2检查内容：

（1）病历书写是否符合规范；

（2）病历内容是否真实、准确、完整；

（3）病历是否及时归档；

（4）其他与病历质量相关的内容。

4.3检查方式：

（1）定期检查：医务科组织，每季度至少一次；

（2）专项检查：针对特定问题，组织专项检查；

（3）不定期抽查：住院病历质量管理委员会根据需要对全院病历进行抽查。

4.4检查结果反馈：

（1）及时向被检查科室反馈检查结果；

（2）对存在的问题，提出整改措施，督促整改；

（3）将检查结果纳入科室和个人绩效考核。

五、奖惩措施

5.1对住院病历质量管理成绩显著的科室和个人，给予表彰和奖励。

5.2对违反住院病历质量管理制度，造成不良后果的，按照相关规定追究责任，给予处罚。

住院病历质量监控管理制度篇二：

一、病历归档管理

1.1住院病历应在患者出院后7个工作日内归档。

1.2病历归档应遵循以下原则：

（1）完整：确保病历内容齐全，无遗漏；

（2）真实：病历内容真实反映患者病情和诊疗过程；

（3）准确：病历内容准确无误，不得涂改；

（4）规范：病历排列顺序符合规定，字迹清楚。

1.3病历归档后，由住院病历质量管理小组负责审核，确保病历质量。

二、病历质量控制

2.1病历质量控制分为预审、复审和终审三个阶段。

2.2预审：由住院病历质量管理小组负责，对病历进行初步审核，发现问题及时反馈给相关人员，督促整改。

2.3复审：由医务科组织，对预审合格的病历进行复审，确保病历质量。

2.4终审：由住院病历质量管理委员会负责，对复审合格的病历进行终审，对存在问题病历进行评价和反馈。

三、病历质量管理培训

3.1医务科应定期组织住院病历质量管理培训，提高医师、护士及相关人员对病历质量的认识和重视。

3.2培训内容应包括：

（1）住院病历质量管理相关法律法规；

（2）病历书写规范及要求；

（3）病历质量监控方法及流程；

（4）病历质量管理经验分享。

3.3培训方式可以采用授课、案例分析、讨论等形式。

四、信息化管理

4.1医院应加强住院病历信息化建设，提高病历质量管理效率。

4.2通过信息化手段，实现以下功能：

（1）病历实时监控：对病历书写过程进行实时监控，发现问题及时反馈；

（2）病历质量统计分析：对病历质量进行统计分析，为质量管理提供数据支持；

（3）病历检索：方便医师、护士及相关人员查阅病历；

（4）病历归档：实现病历电子化归档，提高归档效率。

五、持续改进

5.1医院应持续关注住院病历质量管理工作，根据实际情况调整管理制度，优化管理流程。

5.2鼓励医师、护士及相关人员积极参与住院病历质量管理，提出改进意见和建议。

5.3定期对住院病历质量管理情况进行总结，对存在的问题进行分析，制定整改措施，确保持续改进。