大数据医保基金智能审核教程.ppt

跨机构协同审核的联动机制建立省级医保信息平台，实现医疗机构HIS系统与医保审核系统数据互通，确保规则库版本、审核口径一致。开发跨机构患者诊疗行为图谱，识别“多地就诊”“重复检查”等隐蔽违规模式。数据共享与标准统一对涉及多机构的复杂案件（如骗保团伙跨省作案），由国家飞检组牵头开展数据协查，共享证据链。将飞检发现的共性问题（如检验项目打包收费）同步更新至所有接入机构的智能审核规则库。联合稽查与结果互认违规行为典型案例分析08诊疗频次异常分析通过横向对比同病种患者的平均检查次数，锁定CT/MRI等高价检查项目单月频次超过区域均值2个标准差以上的异常病例。如骨折患者30天内重复3次