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2025年牙齿修复合同协议

甲方（患者）：_________身份证号：_________联系地址：_________联系方式：_________就诊卡号：_________

乙方（牙科医疗机构/医生）：_________统一社会信用代码/执业许可证号：_________地址：_________联系电话：_________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方在乙方处进行牙齿修复治疗事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗项目与方案

1.1甲方因牙齿问题，选择在乙方处进行牙齿修复治疗。

1.2需要修复的牙齿信息：_________（详细列出牙齿编号、位置、当前状况描述）。

1.3拟采取的修复方法/技术：_________（清晰描述计划采用的修复方式，如贵金属/烤瓷牙冠、全瓷牙冠、树脂贴面、桥梁修复、种植牙、牙齿美白等）。

1.4治疗计划/步骤：包括检查、备牙、取模/扫描、临时修复、最终修复体制作、粘接等关键环节。

1.5主诊医生：_________。

1.6预期效果：乙方应说明基于当前情况和技术，预期的修复效果（如恢复功能、美观度等），并告知医疗效果存在个体差异和不确定性。

1.7使用的材料：明确约定修复所使用的材料品牌、型号、规格，如_________。

第二条费用与支付方式

2.1本协议项下的牙齿修复治疗费用总额为人民币_________元（大写：_________）。

2.2费用明细：

2.2.1检查费：_________元；

2.2.2咨询费：_________元；

2.2.3影像学检查费（如X光片、CT）：_________元；

2.2.4取模/口内扫描费：_________元；

2.2.5修复体制作费（明确材料费）：_________元；

2.2.6安装/粘接费：_________元；

2.2.7其他相关费用（如麻醉费、临时修复体费、牙周治疗费等）：_________元；

2.2.8总计费用：人民币_________元。

2.3费用构成说明：_________。

2.4支付方式：甲方选择_________方式支付费用。

2.4.1预付一部分，治疗过程中根据进度支付，治疗结束后付清尾款；

2.4.2一次性支付。

2.5支付账户：甲方将费用支付至乙方指定账户，账户名称：_________，账号：_________，开户行：_________。

2.6费用调整：如因材料价格大幅波动、治疗范围发生变化导致费用显著增加，双方应协商一致，对费用进行调整。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利：获得安全、有效的治疗；了解治疗方案、风险、替代方案及费用；要求乙方遵守医疗规范；个人信息保密权；对治疗结果有合理预期等。

3.1.2甲方的义务：如实告知病史、过敏史、用药史等；积极配合治疗；按规定支付费用；遵守医嘱（如术后护理）；保护个人信息等。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方的权利：按照规范和合同约定提供治疗；要求甲方配合治疗和支付费用；在医疗活动中保障自身安全和合法权益。

3.2.2乙方的义务：具备相应资质；遵循医疗伦理和诊疗规范；进行必要的检查和告知；提供合理的治疗建议；保证所用材料质量；尽到告知义务（包括治疗风险、成功率、替代方案、可能的不良反应等）；保障患者隐私；妥善保管病历资料；按规定收费等。

第四条风险告知与免责

4.1乙方必须充分告知甲方牙齿修复可能存在的风险，包括但不限于感染风险、神经损伤风险（如麻醉）、牙髓坏死或穿孔风险（尤其在备牙过程中）、修复体崩瓷、脱落风险、牙周组织损伤风险、疼痛不适风险、治疗效果不如预期风险、牙周炎、牙龈炎加重风险、过敏反应风险（如材料、药物）等。

4.2不可抗力：因地震、火灾、战争等不可抗力因素导致合同无法履行或治疗中断，双方互不承担责任。

4.3免责条款：因甲方自身健康状况特殊、未如实告知病情、自行改变治疗方案、使用违禁药物或物品等非乙方原因导致的不良后果，乙方不承担责任或承担相应责任。乙方将尽到合理注意义务，如因乙方已尽合理注意义务仍发生不良后果，乙方不承担赔偿责任。

第五条修复期限与时间安排

5.1总周期预估：整个修复过程所需的时间预计为_________天/月，具体时间可能因材料到货、甲方配合程度、治疗复杂程度等因素而延长。

5.2关键节点时间：预计_________年_________月_________日前完成最终修复体制作安装。治疗周期可能延长，