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着力构建社区居家养老服务体系

第一章形势与痛点：为什么必须“社区—居家”一体化

1.1人口结构突变

2023年某市户籍60岁以上占比34.7%，其中80岁以上高龄老人占老年人口18.4%，失能半失能率18.9%。传统机构床位仅3.2万张，缺口4.8万张，财政若按每张床位35万元一次性建设补贴测算，需168亿元，远超本级财政可承受范围。

1.2家庭结构解体

同一街道“421”家庭占62%，子女日均陪护时间23分钟；独居老人2.7万人，夜间紧急呼叫2小时无响应率31%。

1.3服务碎片化

卫健、民政、医保、残联、住建五条线并行，数据不互通，老人重复评估4.2次/年；服务商“小散乱”，同一小区同时存在11家送餐公司，食品安全事件年发7起。

1.4支付天花板

老年人月均可支配收入2980元，而专业机构平均月费5500元；长护险试点仅覆盖重度失能，轻中度支付断档。

第二章目标与原则

2.1总体目标

2025年底前，建成“15分钟社区居家养老服务圈”，实现100%社区有站点、100%街道有综合服务中心、100%老人有数字化养老账户；社区居家服务占比≥70%，财政支出较新建机构节约40%。

2.2设计原则

①政府主导、社会参与：街道提供场地、数据、监管，企业和社会组织运营；

②需求导向、分类分层：按能力等级0—6级提供差异化服务包；

③医养结合、智慧赋能：医保结算、远程监护、AI预警同步到位；

④支付多元、风险可控：长护险+商业险+个人自付+公益补充，建立服务熔断机制。

第三章组织架构与职责清单

3.1区级“社区居家养老指挥中枢”

编制15人，设在区民政局，设数据治理、服务监管、资金结算、应急指挥四条线；

法定职责：统一采购、统一评估、统一结算、统一质控，出具年度白皮书。

3.2街道综合养老服务中心（街道级）

事业单位，登记为“民办非企业”，实行理事会制度，理事长由街道副主任兼任；

职责：需求建档、服务派单、质量回访、投诉受理、突发事件15分钟到场。

3.3社区居家服务站（社区级）

与居委会合署办公，面积≥200㎡，设“三室两区”：评估室、康复室、日间照料室，助餐区、智慧体验区；

人员配置：站长1名（持证社工）、护士2名、康复师1名、护理员6名、社工2名、志愿者15名。

3.4家庭养老床位（家庭级）

由区级指挥中心统一验收，统一编号，纳入“虚拟养老院”平台；

必备硬件：一键呼叫、门磁、床带、烟感、气感、AI摄像头（隐私遮蔽算法）、智能药盒；

签约护理员与老人配比1:3，服务半径≤3公里。

第四章需求评估与分级标准

4.1评估工具

采用《某市老年人能力评估量表2023版》共92项指标，含MMSE、ADL、IADL、FallRisk、NRS2002营养风险、GDS抑郁量表；

评估员需持有“老年人能力评估师”三级证书，现场评估+视频复核双签字。

4.2分级结果

0级能力完好：提供预防性服务包；

1—2级轻度失能：生活照料+助餐助浴+居家安全改造；

3—4级中度失能：增加医疗护理+康复训练+日间托养；

5—6级重度失能：家庭养老床位+长护险24小时照护+临终关怀。

4.3动态复评

0—2级每12个月复评一次，3—4级每6个月，5—6级每3个月；

复评结果与资金结算挂钩，得分下降≥10分自动升级服务包，上升≥10分自动降级并调整补贴。

第五章服务清单与规范

5.1生活照料类

①助餐：中央厨房+社区微厨房双通道，餐标12元/份，三菜一汤，低糖低盐低嘌呤，每周菜谱提前公示；

②助浴：移动助浴车+上门浴缸，38—42℃恒温，一次性浴袋，护士全程测血压血氧；

③助洁：卧室、厨房、卫生间三区分离清洁，使用84消毒+紫外线灯双重消毒；

④助行：配备折叠轮椅、移位带，护理员持“移动服务”APP打卡，全程录音录像。

5.2医疗护理类

①上门巡诊：执业医师每周1次，血压、血糖、心电图、用药核查四件套；

②慢病管理：高血压、糖尿病、COPD、心衰四类慢病纳入“云药房”，药品次日达；

③管道护理：胃管、尿管、PICC维护由护士持证操作，严格执行《护理技术操作规程》；

④压疮护理：使用Braden评分≤12分者，每2小时翻身一次，泡沫敷料+气垫床。

5.3康复训练类

①运动康复：下肢功率车、弹力带、平衡垫，每次30分钟，每周≥3次；

②作业治疗：模拟洗碗、拧毛巾、夹豆子，维持IADL；

③语言康复：针对脑卒中后失语，使用Schwartz语言评估，30分钟/次，每周4次；

④中医康复