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医疗机构感染控制标准与执行手册

第一章总则

1.1目的与意义

本手册旨在规范医疗机构内各项诊疗活动中的感染控制行为，最大限度降低医疗机构感染（以下简称“院感”）的发生风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提升医疗服务质量。感染控制是医疗质量管理的核心组成部分，是体现医疗机构整体水平的重要标志，需要全体人员共同参与和严格执行。

1.2适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。手册内容涵盖所有在医疗机构内从事诊疗、护理、检验、后勤、管理等活动的人员，以及进入医疗机构的患者、探视者和其他相关人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念融入所有诊疗操作的各个环节，主动预防，及时处理。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取标准预防措施；根据疾病传播途径和暴露风险，采取针对性的额外预防措施。

3.全员参与，分级负责：医疗机构主要负责人为感染控制第一责任人，各科室负责人为本部门感染控制直接责任人，所有人员均对自身行为导致的感染风险负责。

4.科学循证，持续改进：依据国家法律法规、行业标准及最新科研证据制定和更新本手册内容，并通过监测、反馈和评估，不断优化感染控制措施。

第二章手卫生

2.1基本要求

手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的措施。所有人员在从事可能接触患者或被污染的环境、物品后，以及进行有创操作前，必须严格执行手卫生。

2.2手卫生指征

直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜或侵入性操作前后。

接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

穿脱个人防护用品前后。

处理清洁或无菌物品前。

从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

接触患者周围环境中可能被污染的物品表面后。

2.3手卫生方法

洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长，然后用一次性干手纸巾或干手器彻底干燥。

卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行揉搓消毒，直至手部干燥。

外科手消毒：进行手术等无菌操作前，在洗手的基础上，使用外科手消毒剂进行规范的揉搓消毒。

2.4设施与管理

医疗机构应在诊疗区域、病房、手术室、检验科等重点部门设置充足、便捷的手卫生设施，包括洗手池、水龙头（宜为非手触式）、肥皂（皂液）、干手设施及手消毒剂。定期检查手卫生用品的可及性和有效性，并开展手卫生依从性监测与促进活动。

第三章个人防护装备（PPE）的选择与使用

3.1基本原则

根据操作可能存在的感染风险级别，正确选择和佩戴合适的个人防护装备。PPE包括口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

3.2常用PPE的适用场景与使用方法

口罩：分为医用外科口罩、医用防护口罩等。接触经呼吸道传播的疾病患者或进行产生气溶胶的操作时，应佩戴相应级别的口罩。佩戴时确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，检查密合性。

手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行有创操作时应佩戴手套。根据操作需要选择无菌手套或清洁手套，戴手套前应洗手或手消毒，脱手套后必须立即进行手卫生。

隔离衣/防护服：进入隔离病房、接触传染病患者或进行可能发生喷溅的操作时，应根据风险评估选择穿隔离衣或防护服。穿脱时应注意避免污染自身，遵循特定流程。

护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液等喷溅或产生气溶胶的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩，保护眼、口、鼻黏膜。

帽子：进入手术室、洁净病房等无菌区域或进行无菌操作时应佩戴帽子，遮盖全部头发。

3.3PPE的管理

个人防护装备应符合国家标准，由医疗机构统一采购、储存和发放。使用前应检查其完整性和有效期。使用后的PPE应按照医疗废物管理要求进行处置。

第四章环境清洁与消毒

4.1清洁与消毒原则

医疗机构环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面的风险等级（如高频接触表面、低频接触表面）和污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

4.2清洁与消毒方法

清洁：使用含有清洁剂的擦拭布或消毒湿巾，采用湿式清洁法，有序擦拭环境表面，去除可见污物和部分微生物。

消毒：可选用含氯消毒剂、过氧化物类消毒剂等符合要求的消毒剂。消毒方式包括擦拭、喷洒、浸泡等。对耐高温、耐湿的医疗器械、物品可采用压力蒸汽灭菌等物理消毒灭菌方法。

高频接触表面：如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等，应增加清洁消毒频次。

4.3特殊区域管理

手术室、产房、新生儿重症监护室、血液透析中心等重点部门，其环境清洁消毒要求应高于普通科室，需严格执行相关专业规范，确保达到相应的洁净级别。

4.4清洁工具与用品管理

清洁工具应分区使用，避免交叉污染。