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坐骨神经阻滞麻醉同意书

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同由以下双方于____年____月____日签订，旨在明确甲方为乙方提供的坐骨神经阻滞麻醉服务的权利义务，保障乙方在接受医疗服务过程中的合法权益，并遵循《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关医疗法律法规的规定。

第二条适用范围

本合同适用于甲方为乙方实施的坐骨神经阻滞麻醉手术或治疗，包括但不限于术前评估、麻醉实施、术后监护及并发症处理等环节。

第三条法律适用

本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第四条合同解释

本合同所称“坐骨神经阻滞麻醉”是指通过药物阻断坐骨神经传导功能，达到镇痛或麻醉目的的医疗行为。合同内容以书面形式为准，任何口头承诺均不作为合同内容。

第五条合同生效

本合同自双方签字盖章之日起生效，至乙方完成麻醉服务并结清相关费用后终止。

第二章合同主体

第六条甲方信息

甲方（医疗机构名称）：__________

法定代表人：__________

注册地址：__________

统一社会信用代码：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

第七条乙方信息

乙方（患者姓名）：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号码：__________

住址：__________

联系电话：__________

紧急联系人：__________

紧急联系人电话：__________

第八条甲方权利与义务

1.甲方有权按照医疗规范为乙方提供坐骨神经阻滞麻醉服务，包括但不限于术前问诊、病情评估、麻醉方案制定、麻醉实施及术后随访。

2.甲方应确保麻醉医师具备合法执业资质，并按照国家医疗技术规范及操作规程实施麻醉。

3.甲方应向乙方充分告知麻醉风险、替代治疗方案及可能出现的并发症，并取得乙方或其授权代表的书面同意。

4.甲方应建立麻醉风险预警机制，配备必要的急救设备和药品，确保在紧急情况下能够及时处置。

第九条乙方权利与义务

1.乙方有权了解甲方提供的坐骨神经阻滞麻醉服务的具体内容、风险及并发症，并有权要求甲方提供相关医疗证明文件。

2.乙方应如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、既往病史及正在使用的药物，不得隐瞒或虚报，以免影响麻醉安全。

3.乙方应遵守甲方的医疗指示，配合麻醉前准备及术中配合要求，不得擅自离开麻醉区域或干扰麻醉秩序。

4.乙方应按照约定支付麻醉服务费用及可能产生的其他医疗费用。

第三章麻醉服务内容

第十条术前评估

1.甲方应在麻醉实施前对乙方进行全面评估，包括但不限于病史采集、体格检查、生命体征监测、影像学检查及必要的实验室检测。

2.甲方应针对乙方的具体情况制定个性化麻醉方案，并向乙方详细解释麻醉方法、预期效果及潜在风险。

第十一条麻醉实施

1.甲方应按照麻醉方案为乙方实施坐骨神经阻滞麻醉，确保麻醉药物的选择、剂量及注射途径符合医疗规范。

2.麻醉过程中，甲方应实时监测乙方的生命体征及麻醉状态，发现异常情况应立即采取急救措施。

第十二条术后监护

1.麻醉结束后，甲方应将乙方转移至术后监护室或恢复室，并进行持续的生命体征监测及疼痛管理。

2.甲方应在乙方清醒后提供必要的术后指导，包括活动限制、药物使用及异常情况应对等。

第十三条并发症处理

1.甲方应明确告知乙方可能出现的麻醉并发症，如神经损伤、出血、感染、过敏反应等，并制定相应的预防和处理预案。

2.如发生麻醉并发症，甲方应立即启动应急预案，采取积极措施控制病情发展，并及时告知乙方及家属。

第四章费用与结算

第十四条费用标准

1.甲方应根据乙方接受的麻醉服务内容，按照国家和地方规定的收费标准收取麻醉费用，包括但不限于麻醉药品费、耗材费、医师劳务费等。

2.如乙方因特殊情况需要额外医疗服务，甲方应事先告知费用明细并征得乙方同意。

第十五条结算方式

1.乙方应按照约定在麻醉服务完成后结清相关费用，甲方应提供合法有效的收费凭证。

2.如乙方参加医疗保险或商业保险，甲方应协助乙方办理报销手续，但报销金额以保险合同约定为准。

第十六条争议处理

1.如双方在费用结算方面发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.甲方应妥善保管乙方支付费用的相关记录，并依法提供财务凭证。

第五章风险告知与责任承担

第十七条风险告知

1.甲方应向乙方充分告知坐骨神经阻滞麻醉的固有风险，包括但不限于麻醉药物过敏、呼吸抑制、血压波动、神经损伤等。

2.甲方应以书面形式列举常见并发症的具体表现及预防措施，确保乙方在知情同意的前提下接受麻醉服务。

第十八条