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《住院病历质量监控管理制度》(范文)

第一章总则

第一条为了加强住院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据国家有关法律法规，结合我院实际，制定本制度。

第二条住院病历质量监控管理遵循科学、规范、真实、完整的原则，实行院科两级管理，明确责任，确保病历质量。

第三条本制度适用于全院各级医师、护士和相关管理人员。

第二章管理组织与职责

第四条医院成立住院病历质量管理委员会，负责全院住院病历质量管理的组织、协调和监督工作。其主要职责如下：

（一）制定住院病历质量监控管理制度和评价指标；

（二）定期组织住院病历质量检查，分析存在问题，提出改进措施；

（三）对住院病历质量进行评价和反馈；

（四）开展住院病历质量培训，提高医务人员病历书写能力；

（五）监督住院病历质量改进工作的落实。

第五条各临床科室成立住院病历质量监控小组，负责本科室住院病历质量管理工作。其主要职责如下：

（一）落实医院住院病历质量管理制度，制定本科室住院病历质量管理工作计划；

（二）组织本科室医务人员学习住院病历书写规范和评价标准；

（三）定期检查本科室住院病历质量，发现问题及时整改；

（四）对本科室住院病历质量进行评价和反馈；

（五）完成上级部门安排的住院病历质量改进工作。

第三章住院病历书写规范

第六条住院病历书写应当遵循以下原则：

（一）及时、准确、完整、规范；

（二）客观、真实、全面、系统地反映患者的病情、诊疗过程和结果；

（三）使用规范医学术语，避免错别字、涂改和自费项目；

（四）病历书写过程中，如需修改，应当在原记录上修改，并注明修改时间、修改人签名。

第七条住院病历书写内容包括：

（一）病历首页：患者基本信息、就诊科室、住院号等；

（二）入院记录：患者主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查等；

（三）病程记录：每日病程、重要检查及治疗情况、病情变化、上级医师查房记录等；

（四）手术记录：术前讨论、手术同意书、手术过程、术后记录等；

（五）会诊记录：会诊申请、会诊意见等；

（六）转科记录：转科原因、转科时间、转科前后诊疗情况等；

（七）出院记录：出院诊断、治疗结果、出院医嘱等；

（八）死亡记录：死亡原因、死亡时间、抢救过程等。

第四章住院病历质量评价与监控

第八条住院病历质量评价分为四级：

（一）甲级：病历书写规范，内容完整，无缺陷；

（二）乙级：病历书写基本规范，内容较完整，存在一些缺陷，但不影响患者诊疗；

（三）丙级：病历书写不规范，内容不完整，存在较多缺陷，影响患者诊疗；

（四）丁级：病历书写严重不规范，内容严重不完整，存在重大缺陷，严重影响患者诊疗。

第九条住院病历质量评价标准：

（一）病历书写及时性：病程记录、检查报告等应在规定时间内完成；

（二）病历书写准确性：内容真实、准确，无错别字、涂改等现象；

（三）病历书写完整性：各项记录齐全，无遗漏；

（四）病历书写规范性：使用规范医学术语，格式统一；

（五）病情评估：对患者病情评估准确，治疗措施得当；

（六）诊疗效果：患者诊疗效果满意。

第十条住院病历质量监控实行院科两级管理：

（一）医院层面：住院病历质量管理委员会定期组织住院病历质量检查，对全院住院病历质量进行评价和反馈；

（二）科室层面：各临床科室住院病历质量监控小组定期检查本科室住院病历质量，对本科室住院病历质量进行评价和反馈。

第五章奖惩与培训

第十一条医院对住院病历质量管理工作表现突出的集体和个人给予表彰和奖励。

第十二条对住院病历质量管理不力的科室和个人，医院将视情节给予通报批评、经济处罚等处理。

第十三条医院定期开展住院病历质量培训，提高医务人员病历书写能力。

第六章附则

第十四条本制度自发布之日起实施。

第十五条本制度解释权归医院住院病历质量管理委员会。

第十六条各临床科室可根据本制度制定本科室住院病历质量管理工作细则。