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大学生医疗保险门诊统筹模式研究

一、调查地门诊统筹的模式

通过实地调研发现，在H市《在H市高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》中规定大学生的门诊费用统筹基金可以由各高校自行统筹包干使用。在调研中笔者发现，不同高校对于门诊统筹基金的统筹使用模式不同，大致分为两类。第一类是医疗保险门诊统筹基金由各高校自行统筹使用，在这种统筹模式下，学校是统筹单位，也是统筹层级，统筹的范围仅仅限于该高校范围内的大学生。在这种模式下，学校通过在校医院设立的补偿机构，对学校规定范围内的就诊机构看门诊所产生的医疗费用进行部分补偿和报销。具体而言，一些高校规定在校医院就医时，可以直接支付个人应支付的部分，也有一些高校规定，门诊就医时先支付费用，然后在校内医疗保险报销机构办理报销手续。第二类是由各高校自行选择保险公司进行合作，由学校将返还的30元费用购买商业医疗保险，保险公司对符合规定的门诊费用進行补偿或报销。

由学校自行统筹安排医疗保险资金，在学校范围内进行门诊费用的补偿，自负盈亏，其实质是在城镇居民基本医疗保险之外的医疗补充保险。这种报销方式对学校来说压力较大，一方面承担着医疗保险的报销工作，需要安排相关机构和工作人员；另一方面担负保险基金收支平衡的压力，如果保险基金收不抵支，需要承担额外的资金负担。而采用高校与商业保险公司合作购买商业保险的这种模式，除承担普通门诊费用，还承担住院费用，即对住院费用在城镇居民医疗保险补偿之后进行二次补偿，较之于只参加城镇居民基本医疗保险单一险种，补偿范围增加。更重要的是，学校不需要设立单独的机构和人员负责保险补偿和报销。

总体而言，采用学校自行管理模式，这种模式的典型优点在于：第一，由于学校作为医疗保险的举办方和补偿方，因此可以最大限度地提升补偿的效率，可以实行在校医院看门诊时即时结算，提升方便度。第二，通过采用补偿杠杆，鼓励参保学生在校医院就诊，通过减少参保学生到校外医疗机构就诊的频率和费用来控制运营成本和管理成本。第三，学校自办保险还可以有效地监督学校医疗机构，提高服务水平。第四，主办方学校可以统筹利用医疗保险基金结业，以提升补偿水平和参保学生满意度。缺点是：第一，由于学校并非专业的保险机构，其补偿比例可能低于保险机构的补偿比例；第二，学校需要投入较大地人力资源成本和资金。相比而言，购买商业公司的医疗，其典型优点在于：第一，保险公司的保险待遇比城镇居民医疗保险待遇好很多。第二，学校可以将基金收支风险转移给商业保险公司。第三，由于不直接经办补偿业务，学校节省人力、物力成本。但是这种模式也存在缺点：第一，保险公司为商业公司，为追求利润最大化，可能会存在提高补偿条件，降低补偿标准，影响补偿效果。第二，相比学校自办自管保险，商业保险公司在保险补偿方面，尤其是费用审核环节的过程较长，可能影响报销的及时度，进而影响参保人员的满意度体验。

二、门诊统筹作用发挥不足的原因

调查中发现，大学生群体的门诊费用统筹状况并未达到预期，可能的原因在于：第一，大学生由于身体健康状况较好，患病率低，对医疗保险并不了解，对学校或保险公司的医疗保险政策并不知情。第二，大学生由于不了解医疗保险政策，因此在就医过程中，并没有根据医疗保险的政策要求履行相应的就医程序，如没有到定点就医。第三，一些高校对医疗保险政策的宣传有待提升，体现在只是将参保作为一项国家社会福利政策，并未从参保者的角度去考虑如何最大化限度提升政策效果。政策宣传工具不足，往往只采用宣传小册子、宣传彩页等材料，且这种宣传往往集中在入学环节，在入学后并未有动态的、定期或不定期的政策宣传，使得政策传播效果一般。这些都使得门诊统筹并未发挥出应有的效果，也影响了参保人员对医疗保险效果的主观感受。