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医院感染控制绩效考核指标

一、医院感染控制绩效考核的意义与原则

绩效考核并非简单的奖惩工具，其核心目的在于通过系统性的评估，发现院感管理工作中存在的薄弱环节，激励全员参与，持续优化流程，最终提升整体院感防控水平。构建院感控制绩效考核指标体系，应遵循以下原则：

1.导向性原则：指标应紧扣院感控制的核心目标，引导各级各类人员将工作重点放在关键环节和有效措施上。

2.科学性原则：指标的设定应基于循证医学证据和国家相关法规标准，能够客观反映院感控制工作的实际情况。

3.可操作性原则：指标应简洁明了，数据易于收集、计算和分析，避免过于复杂或难以量化的指标。

4.全面性原则：指标体系应尽可能覆盖院感管理的各个方面，包括过程管理、结果监测、培训教育等，但也要突出重点。

5.动态性原则：根据医院发展、政策变化以及院感管理工作的实际成效，定期对指标体系进行回顾和调整，确保其适用性和有效性。

二、医院感染控制绩效考核核心指标体系

院感控制绩效考核指标体系应从过程质量和结果质量两个维度进行构建，并辅以管理体系建设与运行相关指标，形成一个多维度、多层次的综合评价体系。

（一）过程质量指标——关注关键环节的执行

过程质量是结果质量的保障，过程指标能够及时反映各项防控措施的落实情况，便于早期干预和改进。

1.手卫生依从性及正确率：

*定义：医务人员实际执行手卫生的次数占应执行手卫生次数的百分比，以及执行手卫生操作步骤正确的百分比。

*意义：手卫生是预防和控制医院感染最经济、最有效的措施，其依从性的高低直接反映了全院对院感控制的重视程度和执行力度。

*数据收集：可通过现场观察、电子监测系统、手卫生产品消耗量等多种方式结合进行。

2.标准预防措施执行合格率：

*定义：在诊疗操作中，医务人员正确佩戴口罩、手套、护目镜/面屏，穿脱隔离衣/防护服等标准预防措施的符合率。

*意义：标准预防是保护医患双方安全的基础防线。

*数据收集：现场检查、模拟操作考核、监控录像抽查等。

3.医疗废物分类与处理规范率：

*定义：医疗废物按照类别分置于符合规定的包装物或容器内，并按照规定流程进行收集、转运、暂存和处置的符合率。

*意义：规范的医疗废物管理可有效预防环境污染和职业暴露。

4.重点部门（手术室、ICU、新生儿室等）环境清洁消毒效果监测合格率：

*定义：对重点部门的空气、物体表面、医护人员手等进行微生物学监测，结果符合国家或地方标准的比例。

*意义：直接反映清洁消毒工作的有效性，是降低环境相关性感染的关键。

5.医疗器械/物品清洗、灭菌合格率：

*定义：经清洗、灭菌处理后的医疗器械/物品，其清洗效果（如ATP检测、残留血渍检测）和灭菌效果（如生物监测、化学监测）符合标准的比例。

*意义：确保复用医疗器械的安全，是预防器械相关感染的核心。

6.多重耐药菌（MDRO）感染患者隔离措施执行率：

*定义：对确诊或疑似MDRO感染/定植患者，按照规定采取接触隔离等措施的执行比例。

*意义：有效控制MDRO的传播扩散，保护其他患者和医护人员。

7.抗菌药物临床合理应用相关指标：

*如：住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDDs）、清洁手术预防使用抗菌药物比例及时机合格率等。

*意义：不合理使用抗菌药物是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是院感控制的重要内容。

（二）结果质量指标——衡量防控成效的终点

结果指标直接反映院感控制工作的最终成效，是评估整体水平的重要依据。

1.医院感染发病率：

*定义：在一定时期内，某医疗机构或科室发生医院感染的新发病例数与同期住院患者人数（或住院患者日数）的比率。

*意义：最基本、最常用的院感监测指标，反映医院整体或特定科室的院感发生水平。可进一步细化为不同科室、不同人群（如ICU患者）、不同感染部位（如肺部、泌尿道）的发病率。

2.多重耐药菌（MDRO）感染/定植率：

*定义：一定时期内，MDRO感染或定植患者数占同期住院患者总数或特定人群总数的比例。

*意义：反映MDRO在医院内的流行趋势和防控效果。

3.特定部位医院感染发病率：

*如：呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率、导管相关血流感染（CRBSI）发病率、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率等。

*定义：通常以每千导管日或千机械通气日的感染例数来表示。

*意义：针对高风险操作和高风险人群，更具针对性，便于开展目标性监测和干预。

4.医院感染暴发事件数及处置及时率、规范率：

*定义：发生院感暴发事件的次数；暴发事件发生后，按照规定时限上报并启动应急处置预案的及时性；处置过程符合规范要