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2026年职业资格理赔员基础知识-人伤理赔参考题库含答案解析(5卷题答案)

2026年职业资格理赔员基础知识-人伤理赔参考题库含答案解析(篇1)

【题干1】交通事故中，伤者伤情鉴定需由哪个机构出具？

【选项】A.事故责任认定书出具单位B.医院诊断证明C.第三方司法鉴定机构D.保险公估公司

【参考答案】C

【详细解析】根据《道路交通事故处理程序规定》第62条，涉及伤情鉴定的交通事故案件，需由具有资质的第三方司法鉴定机构出具鉴定意见书。医院诊断证明仅能作为初步参考，无法作为法定鉴定依据。保险公估公司虽参与理赔评估，但无权出具最终伤情鉴定文件。

【题干2】工伤保险医疗费用报销中，下列哪项属于不纳入报销范围的情形？

【选项】A.符合医保目录的进口药品B.工伤康复所需的理疗费用C.伤者因治疗产生的交通费D.经劳动能力鉴定确认的康复训练费

【参考答案】C

【详细解析】根据《工伤保险条例》第30条，工伤医疗费用报销范围包括治疗费用、康复费用及必要的药物费用，但交通费仅报销至医疗机构或康复机构，不包括伤者往返住址的交通费用。选项C中“因治疗产生的交通费”若超出合理范围（如非必要出行），则不在报销范围内。

【题干3】劳动能力鉴定申请的有效期是多久？伤者需在事故发生后多久内提出？

【选项】A.1年；事故发生后3个月内B.2年；事故发生后6个月内C.3年；事故发生后12个月内D.5年；事故发生后24个月内

【参考答案】A

【详细解析】《工伤保险条例》第28条规定，劳动能力鉴定申请需在事故伤害发生之日起1年内提出。若伤者因伤情不稳定暂无法鉴定，可自劳动能力明显恢复后30日内提出，但总有效期不超过事故发生后1年。选项B、C、D均超出法定时效，不符合法律规定。

【题干4】保险公司在处理工伤赔偿时，若伤者存在以下哪种情形，可拒赔部分或全部费用？

【选项】A.未及时就医导致伤情恶化B.伤情与工作无直接关联C.伪造医疗记录骗取赔偿D.经鉴定存在故意自残行为

【参考答案】D

【详细解析】根据《工伤保险条例》第21条，参保职工因故意或重大过失导致工伤的，可部分或全部拒赔。选项A中未及时就医属于可抗力因素，保险公司需承担相应责任；选项B若经司法鉴定确认伤情与工作无关，则不构成工伤；选项C伪造记录属于欺诈行为，保险公司有权拒赔。但选项D中“故意自残”明确违反法定免责条款，保险公司可完全拒赔。

【题干5】交通事故中，伤者若构成10级伤残，其伤残津贴标准按上年度当地职工月平均工资的多少比例发放？

【选项】A.60%B.40%C.30%D.20%

【参考答案】C

【详细解析】《工伤保险条例》第62条规定，10级伤残的伤残津贴为上年度当地职工月平均工资的30%。但需注意，交通事故责任认定中，若伤者对事故存在责任（如未系安全带），则伤残津贴需按责任比例折算。例如，若伤者承担30%责任，则保险公司仅支付70%的伤残津贴。

【题干6】医疗终结期是指伤者伤情达到何种标准后可认定医疗期满？

【选项】A.完全恢复劳动能力B.伤情不再恶化且功能恢复50%C.伤情稳定且功能恢复80%D.经劳动能力鉴定确认达到1-4级伤残

【参考答案】B

【详细解析】《劳动能力鉴定标准》第2章规定，医疗终结期需满足两个条件：一是伤情不再恶化，二是功能恢复程度达到60%-90%。选项B中“功能恢复50%”未达最低标准，选项C“功能恢复80%”可能已进入劳动能力鉴定阶段（需结合具体伤情）。选项D仅适用于已构成伤残的案例分析。

【题干7】保险公司在处理工伤医疗费时，若伤者使用医保目录外药品，如何处理？

【选项】A.全额拒赔B.按医保目录内价格报销C.按实际费用报销D.按医保目录外价格的50%报销

【参考答案】B

【详细解析】根据《工伤保险医疗费用结算管理办法》第15条，工伤职工使用医保目录外药品，需经医疗机构出具医学证明并经劳动保障部门备案后，按目录内同类药品价格报销。选项C“按实际费用报销”仅适用于目录内费用；选项D无明确政策依据。

【题干8】交通事故中，伤者若因抢救产生超过医院住院天数两倍以上的住院费用，是否属于合理费用？

【选项】A.属于合理费用B.需提供第三方医学证明C.需经保险公司审核D.完全不合理费用

【参考答案】B

【详细解析】《道路交通事故损害赔偿解释（一）》第18条规定，伤者因抢救产生的住院费用，若超过医院常规抢救周期（通常为72小时）两倍以上，需由医疗机构出具延长住院的医学证明，并经保险公司审核确认必要性后，方可纳入赔偿范围。选项A、C、D均未明确审核流程。

【题干9】工伤职工在停工留薪期内，若单位未发放工资，其伤残津贴如