护理不良事件系统管理与持续质量改进.pptx

护士长护理不良事

件分析课件P;目录;目录;护理不良事件概述;定义与核心价值;可预防性与不可预防性分类;对患者安全的影响与数据统计;分级标准与判定依据;一级不良事件：严重后果情形;二级不良事件：伤害程度分级;三级不良事件：隐患事件特征;传统分级与中国医院协会四级分类;十大类型事件解析;不良治疗事件与意外事件特征;医患沟通与皮肤护理不良事件;辅助诊查与管道护理安全风险;职业暴露与公共设施事件防控;医疗设备与供应室不良事件管理;多维原因深度剖析;人员因素：能力与责任心短板;管理因素：制度执行与监督漏洞;系统因素：流程设计与信息传递缺;环境与设备因素：硬件支持不足;典型案例与根本原因分析;给药错误案