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2026年基层医院医疗质量控制工作计划

2026年是推进基层医疗卫生服务能力提升的关键年，也是落实“健康中国2030”规划纲要中“强基层”战略的重要节点。为进一步强化基层医院医疗质量安全管理，构建科学、规范、高效的医疗质量控制体系，切实保障患者安全，结合本院实际情况，制定本年度医疗质量控制工作计划如下：

一、总体目标

以“患者安全为核心、制度落实为基础、持续改进为导向”，通过完善质控组织架构、强化核心制度执行、聚焦重点环节管理、提升人员专业能力、优化设备与数据支撑，实现以下具体目标：

-医疗质量核心指标全面达标：门诊处方合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%（无丙级病历），手术安全核查执行率100%，危急值处置及时率≥99%，医院感染漏报率≤0.5%；

-重点领域风险防控有效：30天非计划再入院率≤5%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，抗菌药物使用强度≤40DDD；

-患者满意度持续提升：门诊患者满意度≥90%，住院患者满意度≥92%；

-质控体系更加完善：形成“院-科-个人”三级质控网络，质控数据实时监测覆盖率达100%，问题整改闭环率≥98%。

二、主要工作任务及措施

（一）完善质控组织架构，强化责任落实

1.优化质控管理体系

调整院级医疗质量与安全管理委员会成员，由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员涵盖临床、医技、护理、药学、院感、信息等多部门负责人，明确委员会每季度至少召开1次全体会议，研究解决重大质量安全问题。

各临床、医技科室设立科室质控小组（组长由科主任担任，成员包括医疗、护理、质控专员），负责本科室日常质控工作，每月召开科内质控会议，分析本科室质量指标数据，制定改进措施。

增设专职质控员岗位（编制2名），负责统筹全院质控数据采集、分析及问题追踪，定期向院质控委员会汇报工作进展。

2.细化质控责任清单

制定《2026年科室医疗质量安全目标责任书》，将门诊、住院、手术、急诊、药事、院感等关键指标分解至各科室，明确科主任为第一责任人，质控小组组长为直接责任人。

建立“月度自查-季度抽查-年度考核”三级督查机制：科室每月完成自查并提交报告；医务科、质控办每季度联合开展全院质控检查（覆盖病历书写、制度执行、操作规范等）；年底由院质控委员会结合日常检查、数据指标及患者反馈进行综合考核，结果与科室绩效、评优评先直接挂钩。

（二）聚焦核心制度落实，筑牢质量安全底线

1.强化18项医疗核心制度执行

-三级查房制度：明确查房频次与内容——主任医师（或副主任医师）每周至少2次教学查房，重点关注疑难病例诊断、治疗方案调整及医疗安全风险；主治医师每日至少1次查房，核查诊疗计划落实情况；住院医师每日早晚各1次查房，详细记录患者病情变化。

建立查房记录抽查机制，质控办每月抽取20%在院患者病历，核查查房记录的完整性、及时性及内容规范性，对未按要求完成查房或记录缺失的科室及个人进行全院通报并扣减绩效。

-病例讨论制度：严格执行疑难病例、死亡病例、术前病例讨论规范。疑难病例讨论需在入院72小时内完成（诊断不明确或治疗效果不佳时），讨论记录需包含病史汇报、辅助检查分析、鉴别诊断及下一步方案；死亡病例讨论在患者死亡后1周内完成（特殊情况不超过2周），重点分析死亡原因、诊疗过程中的不足及改进措施；择期手术病例讨论在术前24小时内完成，明确手术指征、风险评估及应急预案。

医务科每季度抽查病例讨论记录，对未规范开展讨论或记录内容不完整的科室，要求限期整改并提交改进报告。

-会诊制度：规范院内、院外会诊流程。院内会诊实行“首邀负责制”，申请科室需在电子系统中详细填写患者病情及会诊需求，受邀科室需在2小时内（急会诊10分钟内）到达并出具书面意见；院外会诊需经医务科审批，优先通过远程会诊平台开展，减少患者转运风险。

每月统计会诊及时率和合格率，对连续2个月会诊超时率＞5%的科室，由分管院长进行约谈。

2.严格病历质量全程管理

推行“环节质控+终末质控”双轨制：

-环节质控：利用电子病历系统设置自动提醒功能（如入院记录24小时内完成、手术记录术后24小时内完成、抢救记录6小时内补记），对未按时完成的病历，系统自动锁定并推送至质控员及科主任；

-终末质控：出院病历由科室质控小组初筛（重点核查诊断逻辑、检查检验结果分析、知情同意书签署），质控办终审（采用《病历质量评分标准》，从格式、内涵、法律性三方面评分），对丙级病历实行“一票否决”，直接扣减科室当月绩效5000元，并要求主管医师重新书写后再次审核。

（三）紧盯重点环