护理查房肺部感染查房记录范文.docxVIP

护理查房肺部感染查房记录范文

患者基本信息

姓名：李秀兰?性别：女?年龄：78岁?住院号：2024052307?床号：呼吸与危重症医学科32床?入院时间：2024-05-2310:42?记录时间：2024-05-3008:15?查房护士：王慧（主管护师）?协同查房：李想（护师）、赵倩（护士）、陈曦（呼吸治疗师）

一、入院主诉与现病史

患者因“咳嗽、咳黄脓痰伴发热5天，气促加重1天”由急诊轮椅入院。5天前无明显诱因出现咳嗽，痰量逐渐增多，颜色由白转黄，伴臭味，体温最高39.2℃，自服对乙酰氨基酚可短暂退热。1天前出现活动后气促，平地行走50m即需停下休息，夜间不能平卧，尿量减少，无胸痛、咯血。既往有“2型糖尿病”18年，空腹血糖长期9–12mmol/L；“高血压”12年，最高180/100mmHg；“脑梗死”3年，左侧肢体肌力4级；无手术史。否认结核、哮喘、慢阻肺病史。吸烟史0，配偶吸烟40年，每日20支，居家被动吸烟。入院查体：T38.7℃，P112次/分，R28次/分，BP156/92mmHg，SpO?88%（未吸氧），神志清，急性病容，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺叩诊过清音，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，左肺呼吸音粗，双肺语音震颤右下肺减弱，心率112次/分