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书写病历考核试题及答案

一、选择题

1.病历书写的基本原则不包括（）[单选题]*

A.客观真实

B.及时完整

C.主观推测

D.规范清晰

答案：C

原因：病历书写必须基于客观事实，主观推测不符合医学记录的严谨性

要求。

2.下列哪项属于病历书写的法律意义？（）[单选题]*

A.作为医疗纠纷的证据

B.仅用于医院内部存档

C.无需患者签字确认

D.可随意修改

答案：A

原因：病历是法律文书，在医疗纠纷中具有证据效力，需患者签字确认

且不可随意修改。

3.主诉书写时应注意（）[多选题]*

A.简明扼要

B.使用医学术语

C.包含症状持续时间

D.避免诊断性描述

答案：ACD

原因：主诉应简洁，包含症状和时间，避免直接使用诊断术语，以便客

观反映患者诉求。

4.现病史记录的核心内容是（）[单选题]*

A.患者家族遗传史

B.本次疾病的演变过程

C.既往手术史

D.个人生活习惯

答案：B

原因：现病史需详细描述当前疾病的起病、发展及诊疗经过，其他选项

属于其他病史范畴。

5.体格检查记录中错误的做法是（）[单选题]*

A.按系统顺序记录

B.使用模糊描述如“正常”

C.记录阳性体征和重要阴性体征

D.注明检查时间和操作者

答案：B

原因：“正常”属于模糊描述，需具体化，如“未触及肿块”或“呼吸

音清”。

6.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？（）[单选题]*

A.24小时

B.8小时

C.48小时

D.72小时

答案：B

原因：根据《病历书写基本规范》，首次病程记录需在入院8小时内完

成。

7.病程记录中“三级查房”是指（）[多选题]*

A.住院医师每日查房

B.主治医师每周至少2次查房

C.主任医师每周至少1次查房

D.护士长每日查房

答案：ABC

原因：三级查房制度涵盖住院医师、主治医师和主任医师的层级管理，

护士长不属此范畴。

8.手术记录应当由谁书写？（）[单选题]*

A.麻醉师

B.第一助手

C.主刀医师

D.巡回护士

答案：C

原因：手术记录需由主刀医师亲自书写或审核签字，确保内容准确。

9.出院记录中必须包含的内容是（）[多选题]*

A.入院诊断

B.诊疗经过

C.出院医嘱

D.患者家属联系方式

答案：ABC

原因：出院记录需总结诊疗过程及后续指导，家属联系方式非必需内

容。

10.死亡病历讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？（）[单选题]*

A.24小时

B.3天

C.1周

D.2周

答案：C

原因：根据规定，死亡病例讨论需在1周内完成并记录。

11.电子病历修改时，系统需自动保留（）[单选题]*

A.修改痕迹

B.原始记录

C.操作者信息

D.以上全部

答案：D

原因：电子病历修改需追踪痕迹、保留原始数据并记录操作者，以确保

可追溯性。

12.知情同意书签署的必备条件是（）[单选题]*

A.患者完全自愿

B.医师代签

C.仅口头告知

D.家属单方面决定

答案：A

原因：知情同意需患者或法定代理人自愿签署，口头告知或代签无效。

13.门诊病历保存的最低年限是（）[单选题]*

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

答案：C

原因：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存不少于15年。

14.下列哪项属于病历书写缺陷？（）[多选题]*

A.涂改关键数据

B.遗漏重要体征

C.使用规范术语

D.记录时间矛盾