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绿色工厂自评价报

告及第三方评价报

告

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附件2-1

绿色工厂自评价报告

申报单位：

所在省市：

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工业和信息化部制

20年月日

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填写说明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T4754-《国民经济行业分类》填写；

单位性质依据营业执照中的类型填写。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一

式三份、电子版一份）。

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基本信息表

工厂名称

所属行业

通讯地址

单位性质内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资

统一社会

邮编

信用代码

注册机关注册资本

成立日期有效期

法人代表

法定代表人

联系电话

申报工作

联系人

联系部门

联系电话传真

手机电子邮箱

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（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉

情况等）

单位简介

材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真

实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承

担由此产生的相应责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：

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二、绿色工厂创立情况

对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管理体

系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描述。

1、基础设施情况。主要描述工厂的建筑、照明、设备设施

（包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理设备设施

等）情况，以及相关标准落实情况。

2、管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。

3、能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采

购等方面的现状，以及当前正在实施建设的节约能源资源投入的

项目。

4、产品情况。主要描述产品的生态设计、有害物质使用、

节能、减碳以及可回收利用等情况，以及相关标准落实情况。

5、环境排放情况。主要描述大气污染物、水体污染物、固

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四、绿色工厂创立自评表

依据工厂情况和《绿