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腹腔镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________住院/门诊号：__________

经治医生已详细向我（患者本人/授权委托人，以下简称“本人”）告知本次腹腔镜检查的相关信息，现基于充分理解，就检查相关事项确认如下：

一、检查背景与目的

根据当前临床资料（包括但不限于症状、体征、实验室检查、影像学检查等），您目前初步诊断为__________（如“腹腔占位性病变待查”“慢性腹痛原因待明确”“盆腔包块性质待诊”等）。为进一步明确病变性质、范围及与周围组织的关系，指导后续治疗方案制定，需通过腹腔