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重点慢性病监测报告工作方案

心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。

建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。

一、目标

为获得完整、准确的海口市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。

二、组织机构及职责

卫生计生行政部门

负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统----保障

定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查----考核

结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案----落实

市、区级疾病预防控制中心

协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指导工作。

负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。

负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。

各级各类医疗机构

各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。

负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。

负责定期开展自查减少漏报，利用院内死亡报告数据，对院内重点慢性病报告数据进行补漏。

协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。

基层卫生医疗机构

基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时，

还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。

三、报告单位与报告内容

报告对象：辖区内具有本地户籍的居民为监测对象。

报告单位：监测点各级各类具有重点慢性病诊断能力的医疗机构

填报其病例报告卡上报，并结合慢性病患者随访管理工作对患者诊疗情况进行追踪。

村医及个体诊所医生在开展医疗服务过程中发现上述5种重点慢性病可疑病例，向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告。

3、死亡补发病

辖区各级医疗机构和疾病预防控制中心在开展居民死亡报告工作过程中，定期收集、分析对核对上述5种重点慢性病死亡病例，

如为以上5种重点慢性病确诊死亡病例，经与重点慢性病监测信息报告系统核对为未报病例，由报告的医疗卫生机构补报相应的报告卡。

4、过漏报调查及其他专题调查上报

在开展慢性病漏报调查（包括医院漏报调查和居民漏报调查）或其他专题调查工作过程中，对于所发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

六、发病（患病）报告程序

重点慢性病信息统一通过中国疾病预防控制中心“重点慢性病监测信息系统”上报：

（一）医疗机构报病程序

1、手工填报程序：填写重点慢性病报告卡，1周内录入报告系统。

2、信息交换程序

⑴各综合医疗机构，可按国家重点慢性病报告系统5种重点慢性病个案批量录入模板格式与数据标准的要求从医院HIS系统、病案信息系统等导出以上重点慢性病信息，以CSV、XLSX等电子表格形式导入国家重点慢性病监测信息系统。

⑵医疗机构应积极按照国家统一的接口标准对本医院信息系统进行接口配置，按照重点慢性病报告最小数据集内容进行交换，实现与国家重点慢性病报告系统进行实施数据信息交换。

七、病例随访与转归报告

县（市、区）级疾病预防控制中心每月根据病例户籍地址，将属于本监测县（市、区）户籍的病例卡片信息导出后，分发给病例所管辖（按常住地址）基层卫生医疗机构。

由基层卫生医疗机构公共卫生医师核实户籍与信息内容，结合基本公共卫生服务工作，每年第四季度对重点慢性病例进行随访一次，将随访与转归情况与主要检查结果登记到《重点慢性病登记报告册》存档备查，并登录重点慢性病监测信息系统补录病例随访记录。

随访发现已经死亡，户口外迁，拒绝随访以及人户分离联系不上的病例可以终止随访。对终止随访病例以每年可以通过生命统计死因信息和公安局户籍登记信息核对病例的生存状况核对一次。

九、报告时限与报告信息核查

各级责任报告医疗机构指定科室及专人每天收集本院内重点慢性病报告卡，7天内完成对卡片的审核，并进行网络报告。

每月10日前将上月本机构报告重点慢性病报告卡整理归档，将本单位重点慢性病报告情况填写在《重点慢性病登记报告册》存档备查，并将报告卡报送县级疾病预防控制机构。

区级疾病预防控制机构管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的发病卡进行审核，发现填写不合格者应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正；对于核实无误的重点慢性病报告卡，县级疾病预防控制机