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水光注射治疗知情赞同书

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治疗建讲和介绍

水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，长久

地保持注射部位皮下胶原蛋白的动向均衡，有效地除去各样皮肤问题，可以让面部皮肤水润

娇嫩、光彩透亮.

请认真阅读以下内容并在方框中划勾:

口.医生已经与自己确认.自己合适水光注射.

口.自己未处于经期怀胎或哺乳期.

口.自己无严重多发性过敏反响或过敏体质.

口.自己无凝血功能阻碍.

口.自己无自己免疫性疾病(比如:风湿,红斑狼疮,艾滋病等).口.自己无青霉素过敏.

口.注射局部可能会有稍微的痛苦,渺小淤点(人体存在个体差别因此可能有近似状况出

现).

口.注射后出现小皮丘是由于透明质酸与皮肤细胞组织还未完全交融.7天内可自行消

除.口.依据各样皮肤问题注射的用药不一样,个体不一样的差别,治疗成效会有所差别.一般建议

疗程注射有助于延伸成效.

自己已经认识水光注射的有关事宜，包含适应症、预期成效、治疗成效、保持时间、禁

忌症、副作用及注意事项。自己提出的问题已经获得满意回复，自发接受水光注射治疗。

就医者署名：_________________署名日

期年月日

院方承诺

水光注射治疗知情赞同书

●尊敬就医者隐私权，未经就医者自己或其监护人赞同，不向第三方表露就医者病情及病

历资料。

●未经就医者自己或其监护人赞同，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

医生陈说

我已经见告就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险，而且

解答了就医者对于此次治疗的有关问题。

医生署名：_____________________署名日

期年月日