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药物流产并发症

药物流产在国内外广泛用于临床终止早中期妊娠，为减少它的并发症进行了不懈的研究和临床观察，但至今尚不能完全避免并发症的发生。为避免或减少并发症，用药前医务人员应详细询问病史及过敏史，严格掌握药物流产的适应证和禁忌证，必须向服药者详细告知可能出现的不良反应和严重不良反应，强调按时随诊的意义和重要性。药物流产必须在具有抢救条件的医疗服务机构监护下使用，强调规范操作。通过宣传教育，禁止私自购买流产药物在家使用，以防止并发症发生。

1.药物流产失败

【概述】

米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠，具有相对痛苦小、经济、方便的优点，完全流产率达90%以上，但至今仍有2%—5%的继续妊娠或胚胎停止发育的失败病例。药物流产失败可能有以下几个因素：

（1）米非司酮剂量不足：蜕膜靶细胞水平，米非司酮不能达到有效地抵消孕酮的作用水平，服药前血清hCC水平越高，卵巢分泌维持妊娠的雌激素和孕激素水平也较高，使同样剂量的米非司酮不足以对抗高浓度孕酮的作用，失败率可能会随之增加。临床研究表明，总量150mg以下的米非司酮终止≤49天的早孕完全流产率明显下降。如果血hCG≥20000IU/L，或超声提示胎囊平均直径＞25mm者，疗效明显下降，出血相对增多，失败率增加。

（2）孕酮受体的遗传变异：如孕酮受体第722位甘氨酸发生突变，就失去与米非司酮结合的能力，也就失去米非司酮的效用。

（3）血清α1-酸性糖蛋白变化：血清α1－酸性糖蛋白水平增加，使游离的米非司酮量减少。

（4）个体差异：药物代谢的个体差异，如身体肥胖的孕妇失败率较高。

（5）缺乏有效宫缩：前列腺素量相对不足或效力不高或子宫对前列腺素不敏感，不能引起有效宫缩。

（6）其他：年龄越大，孕次越多，失败机会也相对增加。

由于妇女排卵时间有提前或延迟，受孕日期也有前后的差别，单以停经天数计算受孕时间会有偏差，难以预测效果。用于停经≤49天妊娠的药物流产，服药前血hCG水平和超声胎囊直径能客观地反映滋养细胞功能与妊娠期限。综合停经时间、血hCG水平和超声提示，是预测停经≤49天妊娠较为理想的方法。随着妊娠月份的增加，主要依据超声检查提示的胚囊大小、胎芽的长度、胎儿双顶径等指标明确孕周。

【临床表现】

（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：约有70%的服药者是在使用前列腺素药物当天胎囊排出，也有极少数患者在服用米非司酮后，即可发生胎囊排出。在使用前列腺素当天仍未见胎囊排出者，应告知受术者在离开医院后注意有无组织物排出，如有组织物排出，应返诊交给医师确认；否则应在服药后1周时，进行超声确诊宫内有否胎囊或残留。失败病例当出血不多时，不要误认为即为完全流产。

（2）孕周10~16周妊娠（住院药物流产）：约有70%以上的服药者在使用前列腺素后6小时内排出妊娠产物，最后一次使用前列腺素24小时后仍未见妊娠产物排出者，为药物流产失败。

【治疗原则】

（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：一旦明确诊断为药物流产失败，超声提示继续妊娠或胚胎停育者，应及时实施负压吸引术终止妊娠。一周内未见胚囊排出，如超声诊断为宫内残留，可在应用抗生素预防感染后择期实施清宫术；出血不多，亦可按不全药物流产进行处理。

（2）孕周10~16周妊娠（住院药物流产）：如最后一次使用前列腺素后观察24小时后仍未见妊娠产物排出，可改用其他方法终止妊娠。孕周较小者可以行钳刮术；较大者可改用水囊或利凡诺羊膜腔注射引产。用药后胚胎、胎儿或胎盘未排出，阴道流血量＞100ml应立即手术。

2.不全药物流产

【概述】

临床资料表明，不全药物流产的发生率约占5%左右。药物流产后平均出血时间为2周左右（包括点滴出血），以妊娠产物排出后3天出血较多，少数病例淋漓出血超过1个月，甚至持续至月经复潮。其中约有1%—3%病例因流产过程中大出血而需急诊刮宫或输液、输血等急救措施，约有0.7%的病例需要刮宫止血，0.1%的病例需要输血。不全药物流产的主要原因为绒毛或滋养细胞残留，表现为长时间阴道出血，出血量时多时少。Shoupe（1986）认为，米非司酮尚有微弱的孕激素活性，大剂量应用时，由于药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，也可导致流产后出血时间延长。妊娠周数越大不全流产的机会越大，国内多中心临床研究比较妊娠8～9周和10-16周因为不全流产而进行急诊清宫的比例，分别为5.7%和21.3%，两者有明显的统计学差异。

【临床表现】

（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：对于术后≥2周仍出血未净的病例，应进行超声检查，如宫腔内有妊娠残留物者，结合血hCG测定做出诊断。如果流产后3周，仍阴道出血未净，并伴有尿hCG阳性者应考虑不全流产，结合超声提示可做出诊断。

（2）孕10-16周的妊娠（住院药物流产）：最后一次使用前列腺素24小时内部分妊娠产物排