TIA(短暂性脑缺血发作)病历.pdfVIP

TIA(短暂性脑缺血发作)病历

姓名×××籍贯福建省福州县（市）

性别男性住址福建协和医院宿舍

年龄50岁工作单位医院

婚姻已婚入院日期2011年11月21日09:00时

民族汉族病史采集日期2011年11月21日09:35时

职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠

过敏史未发现记录日期2011年21月00日09:30时

主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重

现病史入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力，意识清楚，无视力模糊.2

:

至3天发作一次，每次持续10至20分钟,后逐渐好转或缓解,呈间歇性发作.今晨，头晕加剧，晕

沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗,

每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食

欲正常，排便排尿正常.体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍.门诊拟“短

暂性脑缺血”入院。

既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138mmHg.于第五第六颈椎处

有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气

管炎，肺气肿病,平日常咳嗽及咳痰持续10余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2

至3次。发作时采取“青霉素点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重.无“冠心病、糖尿

病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史.无输

血史.预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统:有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿

热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。

消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史,无发热

与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病.

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、

下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛，无放射痛，无咽炎、高血压、水肿。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴

结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史.

1

TIA(短暂性脑缺血发作)病历

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、

食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育

畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：有头晕,无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感

觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、思维过程、智能、能力、

自知力等改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、

萎缩、瘫痪。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30年，每日一包。平日经常饮酒。否认到过传染病、

地方病流