宫外孕破裂急诊探查术知情同意书.docx

宫外孕破裂急诊探查术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[女]年龄：[XX岁]住院号：[XXXXXX]科别：[妇科]床号：[XX床]

我们理解您此刻因突发腹痛、阴道出血等症状急诊入院，经检查已明确诊断为“右侧（或左侧）输卵管妊娠破裂、腹腔内出血”。作为您的主管医师，我们将以最专业的态度向您及家属详细说明病情现状、手术必要性、潜在风险及替代方案，确保您在充分知情的前提下自主决定是否接受手术。

一、当前病情及诊断依据

您于[具体时间]因“停经[XX天]，突发下腹痛[XX小时]伴肛门坠胀感”急诊入院。入院时生命体征：血压[XX/XXmmHg]（较基础血压下降），心率[XX