当兵征兵应征之流行病学调查表手写.pdfVIP

流行病学调查表

登记时间：20年月日

姓名性别身份证号

家庭住址或

毕业院校

联系电话体温

1.体检前30天内有国外旅居史或接触史

□是□否

2.体检前14内有国内中高风险地区旅居史

□是□否

3.体检前14天内接触过来自中高风险地区的发热或有呼吸道疾病的患者

□是□否

4.体检前14天内接触过新冠肺炎的确诊病例、疑似病例或密切接触者

□是□否

5.体检前14天内曾在发热门诊就诊过

□是□否

6.聚集性发病：两周内，在小范围场所（如家庭、办公室、学校等），出

现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例

□是□否

7.如果有上述任何情况，及其他应说明的情况，请填写具体内容:

本人承诺所述流行病学史属实，如有不实之处，自愿承担一切

后果和法律责任。

本人签字：

年月日