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医院医保病人投诉处理流程规范

一、总则

（一）目的与依据

为规范医院医保病人投诉处理工作，保障医保病人合法权益，提升医疗服务质量，构建和谐医患关系，依据国家及地方医疗保险相关法律法规、医疗服务管理规定及医院相关规章制度，特制定本流程规范。

（二）适用范围

本规范适用于医院内所有涉及医疗保险（以下简称“医保”）的病人投诉处理活动。医院各科室、各相关部门及全体员工在处理医保病人投诉时，均应遵循本规范。

（三）基本原则

1.以病人为中心原则：尊重投诉人，耐心倾听诉求，以维护病人合法权益为出发点。

2.依法依规原则：严格遵守国家医保政策、法律法规及医院各项规章制度，确保投诉处理有法可依、有章可循。

3.客观公正原则：实事求是，全面调查，客观分析，公正处理，不受任何不正当因素干扰。

4.及时高效原则：迅速响应，及时处理，尽快反馈，避免矛盾激化，提高投诉处理效率和满意度。

5.预防为主原则：通过投诉处理，分析问题根源，完善管理制度，改进服务流程，预防类似问题再次发生。

二、投诉处理机构与职责

（一）投诉处理牵头部门

医院医保管理部门（或指定的医患沟通/投诉管理部门）为医保病人投诉处理的牵头协调部门，负责统筹、指导、监督全院医保投诉处理工作。

（二）相关部门职责

1.医保管理部门：负责涉及医保政策解读、医保报销比例、医保目录、医保结算等医保专业问题的投诉处理、政策解释及协调工作。

2.临床科室：负责因医疗服务行为、病情诊断与医保政策关联性等引发的投诉的初步接待、事实陈述及配合调查。

3.收费处/结算中心：负责涉及医保费用结算、票据打印等环节投诉的解释与核实。

4.院办/医患关系办公室：负责投诉的统一登记、分流（如需）、督办及复杂投诉的协调处理，以及投诉数据的统计分析。

5.其他相关职能部门：根据投诉内容，配合牵头部门进行调查处理。

三、投诉处理流程

（一）投诉接收与登记

1.接收渠道：包括但不限于现场（门诊服务台、住院护士站、医保办、院办等）、电话、信函、网络平台、上级部门转办等。

2.首接负责制：第一位接触投诉人的工作人员为首接责任人，应热情接待，耐心倾听，不得推诿。对于非本部门职责范围内的投诉，应引导投诉人至相应部门或代为联系相关部门，并做好交接记录。

3.登记内容：详细记录投诉人基本信息（姓名、联系方式、医保类型等）、投诉对象、投诉事由、投诉请求、相关凭证（如医疗费用票据、检查报告、处方等复印件或照片）、投诉时间、接待人等信息，形成《医保病人投诉登记表》。对于口头投诉，接待人员应将记录内容向投诉人复述确认。

（二）初步判断与分流

1.接收投诉后，牵头部门或首接部门应立即对投诉内容进行初步判断，明确投诉性质、涉及部门及紧急程度。

2.对于事实清楚、政策明确、能够当场解答或解决的简单投诉，应尽量当场处理，并记录处理结果。

3.对于情况复杂、需多部门协同调查或无法当场解决的投诉，由牵头部门（如院办或医保办）在规定时限内（例如1个工作日内）将《医保病人投诉登记表》及相关材料分流至责任部门。

（三）调查与核实

1.责任部门受理：责任部门接到投诉分流通知后，应指定专人负责，在规定时限内（例如3-5个工作日内，根据投诉复杂程度可适当延长，但需向投诉人说明）开展调查核实工作。

2.调查方式：通过查阅病历、医保结算数据、处方药品、政策文件，与相关医护人员、收费人员、病人本人或家属进行沟通等方式，客观、全面地收集证据和信息。

3.事实认定：在充分调查的基础上，依据国家及地方医保政策、医院规章制度，对投诉事项的真实性、合法性、合规性进行认定，明确问题所在及责任方（如有）。

（四）投诉处理与反馈

1.拟定处理方案：责任部门根据调查核实结果，结合相关政策法规，拟定初步处理意见或解决方案。涉及医保政策解读的，应由医保管理部门进行专业把关。

2.内部审批：对于重大、复杂或涉及经济赔偿、行政处罚的投诉处理方案，需按医院规定报请相关领导审批。

3.沟通与反馈：

*在规定时限内，由责任部门或牵头部门负责将调查结果、处理意见及依据向投诉人进行书面或口头反馈。反馈时应态度诚恳，耐心解释，清晰说明处理决定的理由。

*如投诉人对处理结果不满意，应认真听取其陈述，详细记录其异议，并告知其可寻求的进一步解决途径（如申请行政复议、向医保行政部门申诉、法律诉讼等）。

*对于达成一致的处理方案，应明确具体的落实措施和时限，并尽快组织实施。

（五）投诉处理终结

1.投诉处理完毕后，责任部门应将处理结果、沟通情况等详细记录在《医保病人投诉登记表》中，并由投诉人签字确认（如当面反馈）。

2.责任部门将《医保病人投诉登记表》及处理过程中形成的相关材料（调查记录、证据材料、处理意见、沟