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社区养老服务上门探访计划

一、背景与目标

（一）实施背景

随着人口老龄化程度加深，社区内老年群体数量持续增长，其中独居老人、高龄老人、失能失智老人及困难家庭老人占比显著提升。这类老年群体普遍面临日常照护缺失、情感支持不足、突发风险应对能力弱等问题。例如，部分独居老人因子女长期在外工作，日常饮食、用药缺乏监督；高龄老人行动不便，难以独立完成家居安全检查；失能老人则需依赖他人协助完成基本生活需求。传统社区服务多以集中活动为主，难以覆盖个性化、隐蔽性的养老需求。通过系统化的上门探访服务，可精准对接老年群体的实际需求，弥补社区养老服务“最后一公里”的短板，构建“主动发现-及时响应-持续支持”的养老服务闭环。

（二）核心目标

本计划以“精准关怀、防患未然、提升质量”为导向，具体目标包括：一是实现重点老年群体探访全覆盖，确保独居、高龄（80岁以上）、失能失智、困难家庭等四类老人每月至少接受1次专业探访；二是建立动态更新的老年需求档案，及时掌握老人健康状况、生活困难及服务诉求；三是通过探访过程中的情感陪伴与风险干预，降低老人因突发疾病、居家安全隐患等导致的意外事件发生率；四是提升老年群体对社区养老服务的满意度，增强其归属感与幸福感。

二、探访对象与频次

（一）重点探访对象界定

探访对象以社区内60岁以上老年人为基础，重点聚焦以下四类群体：

独居老人：子女不在本地居住或无子女，长期独自生活的老年人；

高龄老人：80岁及以上行动不便、自理能力较弱的老年人；

失能失智老人：经评估为中度及以上失能（如需协助进食、穿衣、如厕）或存在认知障碍（如记忆衰退、定向力丧失）的老年人；

困难家庭老人：享受最低生活保障、特困供养，或因疾病、意外等导致家庭经济困难的老年人。

（二）差异化探访频次设置

根据老人的健康状况、生活自理能力及风险等级，实行分级分类探访：

一级风险（失能失智、独居且有基础疾病）：每周至少1次探访，重点关注生命体征、用药安全及紧急联络；

二级风险（80岁以上独居、困难家庭老人）：每两周至少1次探访，侧重生活照料需求收集与情感陪伴；

三级风险（70-79岁独居、非失能但子女长期在外）：每月至少1次探访，主要进行健康监测与居家安全检查；

普通老年群体（60-69岁、子女同住或自理能力良好）：每季度至少1次探访，以服务宣传与需求预调研为主。

三、探访内容设计

（一）基础生活关怀

探访人员需重点观察并记录老人的居住环境与生活状态，包括：检查家中是否存在电线老化、燃气泄漏、地面湿滑等安全隐患；询问每日饮食是否规律（如是否能按时做饭、有无食物短缺）、睡眠质量（如是否经常失眠）；确认常用药品是否过期、是否按医嘱服用（如高血压、糖尿病患者的用药情况）；了解日常购物、就医等生活需求是否存在困难（如是否需要代购、陪同就医）。例如，针对独居老人，需特别检查冰箱内食物新鲜度，提醒及时处理过期食品；针对使用燃气的老人，需检查阀门密封性，普及简单的安全操作知识。

（二）健康状况监测

配备便携式健康监测工具（如电子血压计、血糖仪），由经过培训的探访人员为老人测量并记录血压、血糖等基础指标。若发现异常（如血压持续高于160/100mmHg），需立即联系社区卫生服务站或家属，协助安排进一步检查。同时，观察老人的精神状态（如是否表情淡漠、言语减少）、肢体活动能力（如是否行走不稳、手部颤抖），初步判断是否存在潜在健康问题（如脑卒中前兆、帕金森症状）。对于失能老人，需检查皮肤是否有压疮、肢体是否有肿胀，指导家属或照护者正确的护理方法。

（三）心理情感疏导

探访过程中注重与老人的情感交流，通过拉家常、回忆往事等方式缓解其孤独感。关注老人的情绪变化，如是否频繁提及“没意思”“没人管”等消极话语，或表现出焦虑（如反复检查门窗）、抑郁（如对原有兴趣丧失）等倾向。针对子女不在身边的老人，可协助其通过视频通话与家人联系；针对丧偶老人，可引导参与社区兴趣小组（如书法、合唱），拓展社交圈。此外，需耐心倾听老人的诉求，避免打断或敷衍回应，让其感受到被尊重与重视。

（四）服务需求收集

通过访谈与观察，系统收集老人的个性化服务需求，主要包括：

生活照料类：如助餐、保洁、陪同就医、代购物品；

医疗健康类：如上门巡诊、康复护理、健康知识讲座；

精神文化类：如老年大学课程、兴趣活动组织、心理辅导；

权益保障类：如政策咨询（养老补贴、医疗报销）、法律帮助（遗嘱公证、财产纠纷）。

探访人员需将收集到的需求分类记录，并标注紧急程度（如“立即需要”“1个月内解决”“长期关注”），为后续服务提供精准依据。

四、实施流程与规范

（一）前期准备阶段

组建探访团队：由社区工作人员、养老服务机构专职人员、社区卫生服务站医护人员、志愿者（如退休教师、党员）组成，每支团队3-5人，明确分工（如1人负责健康监测、1人负责需求记录、1