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高危新生儿病情与处理知情同意书

上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心

高危新生儿病情与处理知情同意书

姓名床号住院号

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下新生儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的

治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治

疗的具体内

容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

1.我理解新生儿可能存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严

重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策:

1)体温调节功能不完善，患有硬肿症，可能出现肺出血，危及生命，采取暖

箱保温措

施。

2)呼吸系统发育不完善，患有湿肺，吸入性肺炎，呼吸暂停，呼吸窘迫综合

征，肺出

血。可能出现呼吸衰竭，呼吸机依赖，氧依赖，肺功能异常，危及生命。需采

用呼

吸机辅助通气。

3)循环系统发育不完善，患有心功能不全，循环衰竭，持续胎儿循环，动脉

导管未闭。

可能出现心力衰竭，必要时可能需进行外科手术。采取强心，呼吸机辅助通

气。4)消化系统发育不完善，出现溢乳，呕吐，呛奶，腹泻，可能患有出血性坏

死性小肠

结肠炎，肠坏死，肠穿孔。采取部分或全胃肠外营养，必要时可能需进行外科

手术。5)神经系统发育不完善，患脑室周围白质软化，脑室及周围出血，脑室扩

大。可能出

现脑瘫，智力低下。需保静，止血，营养脑细胞治疗，必要时可能需进行外科

手术。6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血

症，胆红素脑

病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。

7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，低血糖，并可

能危及生

命，需进行治疗保持内环境稳定。

8)免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感

染。母亲如

胎膜早破、孕期及产前发热、白细胞升高，新生儿可发生宫内感染、败血症。

需使

用抗生素。

9)皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，

感染。需

进行深静脉穿刺置管。

10)母婴血型不合者，新生儿可发生溶血症，必要时给予光疗，换血疗法。

11)出生体重低于该胎龄正常范围称小样儿，可能发生感染，酸中毒，畸形等并发

症。12)母亲乙肝病毒、丙肝病毒可以通过胎盘传给胎儿，需作相应的检查。新

生儿出生后

注射的乙肝免疫球蛋白为血制品，存在某些未知疾病传播的可能性。13)母

亲为肝病或乙肝病毒携带，都属于高危产妇，可能病毒会感染宫内胎儿，对胎儿

多个脏器发育有影响，致畸形、死亡率极高。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，必要时转专科医院作进

一步诊治。

家长知情选择

,医生已经告知患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和

风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

,我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。

,我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。

,我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。

家长签名签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患儿将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和

风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日