植入式静脉输液港(IVPA)置入知情同意书.pdfVIP

滨海县人民医院

植入式静脉输液港(IVPA)置入知情同意书

患者姓名性别年龄岁病区

住院号

疾病诊断：

患者因病情治疗的需要，拟行植入式静脉输液港（IVPA）置入，置管前需要病人及亲属了解置入导管的

适应症、优点及穿刺中、穿刺后的并发症等情况：

一、适应症：

1、病人外周静脉血管穿刺有困难，难以维持l周以上输液者

2、静脉输入一些对外周静脉刺激性较大的药物，如：化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。

二、优点：

l、病人活动方便，可保证其基本正常的日常活动，活动自如，利于提高病人的生活质量。

2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。

3、创伤少，感染机会少，可长期保留在血管内。

4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤，减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。

5、是重要输液途径之一。

6、维护简单，治疗间歇4周维护一次即可。

7、使用周期长，理论可使用19年。

三：并发症：

1、少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。

2、少数病人可发生导管移位、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞、深静脉血栓等，个别病人不能耐受置入

的-导管而导致治疗中途拔管等情况发生。

3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、感染甚至溃疡。

4、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分

病人可发生其他周边组织损伤，如：血、气胸等。

上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡，

四、导管费费用自付：

根据盐城市公费医疗办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴。

请患者或家属了解上述情况，确认同意行植入式静脉输液港(IVPA)置入，并接受由此可能带来的

风险，医患双方签字后生效。

主管医师签名：2015年月日

患者或家属（受托人）签字：与患者关系：2015年月日

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