妇产科病历书写的几个问题说明课件.pptVIP

分娩是生理现象，但却是个多变的过程

产科问题往往总是来势凶猛,危害严重

瞬息万变不是都能预料的

产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事

产科处理不好－－伤、残、死－－丧事

产科是医疗纠纷的高发区

妇产科医师处在医疗纠纷的前沿

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一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时

不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害

耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大

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病历是医务人员在医疗活动过程中形成的

文字、符号、图表、切片等资料的总和

病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据

病历是科研的资料

病历是法律制裁的依据之一

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生理产科填写《表格式产科入院记录》

仍须写首次病程记录

表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项

并非降低书写质量

由住院医生在孕妇入院后24小时内完成

尤其适用于基层医疗单位;;

体格检查

T℃P次/分R次/分BPmmHg体重公斤身高米

体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤巩膜

气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺

腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射

乳房检查乳腺乳头乳晕

产科检查宫高cm腹围cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宫缩

胎心破膜羊水性状量

肛查或阴指宫口容受开大cm，位置（前、中、后）

质地（软、中、硬）

髂前上棘间径cm髂嵴间径cm骶耻外径间径cm

坐骨结节间径cm

辅助检查

血细胞分析尿液分析生化检查心电图

B超胎心监护

其他

初步诊断:

医师签名：年月日时分