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医院护理质量管理自查报告模板

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医院护理质量管理自查报告

报告名称：[医院名称]护理质量管理自查报告

报告周期：[例如：XXXX年度/XXXX年X季度]

自查时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

报告部门：护理部

报告日期：XXXX年XX月XX日

一、前言

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量管理的各项法律法规与标准要求，持续提升我院护理服务质量，保障患者安全，优化患者就医体验，护理部组织各科室开展了本次护理质量管理自查工作。本报告旨在总结自查过程中的发现，客观评估当前护理质量状况，分析存在的问题与不足，并提出针对性的改进措施，以期为后续护理质量持续改进工作提供依据。

本次自查严格遵循客观、公正、全面的原则，依据《XXXXX》（请在此处填写主要依据，如：《医疗质量管理办法》、《护理质量管理核心指标》、国家或地方卫健委相关要求、医院内部护理质量管理制度等），结合我院实际情况，通过查阅资料、现场检查、人员访谈、数据统计分析等多种方式进行。

二、自查内容与方法

（一）组织领导与制度建设

1.自查项目：

*护理质量管理组织体系是否健全，职责是否明确（如护理质量管理委员会、科室质控小组的设立与运作情况）。

*护理质量管理制度、标准、规范的制定、更新与落实情况（如护理核心制度、专科护理常规等）。

*护理质量监控计划的制定与执行情况。

*护理质量相关培训与教育的开展情况。

2.自查方法：查阅医院及护理部相关文件、会议记录、培训档案；访谈护理部主任、科室护士长。

（二）临床护理质量

1.自查项目：

*基础护理与专科护理落实情况：是否符合规范要求，是否体现个体化、专业化。

*护理文书书写质量：规范性、及时性、真实性、完整性。

*危重症患者护理质量：病情观察、护理措施落实、并发症预防等。

*围手术期护理质量：术前准备、术中配合（如适用）、术后护理与康复指导。

*特殊检查/治疗前后护理：如输血、化疗、透析等护理规范的执行。

*健康教育开展情况：内容是否适宜、方法是否有效、患者掌握程度。

2.自查方法：抽查运行及归档病历、护理记录单；现场查看护理操作；抽查健康教育记录；与患者及家属沟通。

（三）护理安全管理

1.自查项目：

*不良事件上报与分析：主动上报率、分析整改的有效性、制度流程的完善情况。

*患者身份识别制度执行情况：重点环节（如给药、输血、手术、检查等）的落实。

*用药安全：医嘱执行核对、高警示药品管理、药品不良反应监测与报告。

*院内感染控制：手卫生依从性、标准预防措施落实、医疗废物管理、重点部门（如ICU、手术室、新生儿室等）感染控制。

*设备仪器安全：抢救设备、护理用具的完好率、定期维护与培训使用情况。

*环境安全：患者跌倒/坠床、压疮等风险评估与预防措施落实。

2.自查方法：查阅不良事件登记与分析报告；现场检查（手卫生、药品管理、设备状态标识等）；查看感染控制监测数据；抽查风险评估记录。

（四）护理服务与患者体验

1.自查项目：

*护理人员服务态度、沟通技巧。

*患者隐私保护情况。

*患者投诉与纠纷处理机制及效果。

*患者满意度调查结果及改进措施。

*人文关怀在护理工作中的体现。

2.自查方法：查阅患者满意度调查资料、投诉处理记录；现场观察；与患者及家属访谈；与医护人员沟通。

（五）护理人力资源管理

1.自查项目：

*护理人员配置是否满足临床工作需求（数量、结构）。

*护理人员资质管理（执业资格、继续教育、专科护士培养等）。

*护理人员绩效考核与激励机制。

*护理人员职业防护与支持。

2.自查方法：查阅人力资源报表、排班表、资质证书、培训档案、绩效考核记录。

（六）其他方面（根据医院实际情况增删）

1.自查项目：如护理科研与教学管理、信息系统在护理质量管理中的应用等。

2.自查方法：查阅相关记录、项目资料。

三、自查结果

（一）主要成效与亮点

（本部分应结合实际自查情况，具体描述在护理质量管理工作中取得的积极进展和突出成绩。避免空泛，最好能有具体事例或数据支撑。）

1.例如：护理质量管理组织架构运行顺畅，各级质控小组活动常态化，对质量问题的敏感性和解决能力有所提升。

2.例如：核心制度如“三查七对”执行到位率较高，通过专项培训和督查，护士的安全意识普遍增强。

3.例如：在XX专科护理领域（如伤口造口护理、静脉治疗等）取得了显著进步，患者并发症发生率有所下降。

4.例如：患者满意度持续保持在较高水平，在XX方面（如服务态度、健康