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新增医疗服务价格项目申请表

申报单位：申报日期：年

月日

项目名称

综合医疗服务类：一般医疗服务□一般检查治疗□

社区卫生服务及预防保健

项目□其他医疗服务项目□

医技诊疗类：医学影像□超声检查□核医学□放

项目类别射治疗□检验□血型与配血□

病理检查□

临床诊疗类：临床各系统诊疗□经血管介入治□手术

治疗□物理治疗与康复□

中医及民族医诊疗类□

项目编码

(四位类

别码)

项目内涵

计价单

除外内容

位

计价说

明

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申报理由：

其他需要说

明的有关情

况

外省市价格建议价格

填表人：联系电话：

填表说明：1、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格（试行）》

（2007年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目

编码指根据《2007年版》该项目所应归属的分类编码；3、说明栏

目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理

由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实

施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏

如填写不下时，可另附纸说明。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。

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