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《多发性骨髓瘤诊断与治疗指南(2025年版)》

一、诊断标准与评估体系

多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是克隆性浆细胞异常增殖导致的恶性血液肿瘤，以骨髓浆细胞浸润、单克隆免疫球蛋白（M蛋白）分泌及终末器官损害为特征。2025年版指南基于国际骨髓瘤工作组（IMWG）最新共识及中国人群数据，优化诊断流程，强调早期识别与精准分期。

（一）诊断依据

MM诊断需满足至少1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准（其中必须包含第1或第2项）。核心标准如下：

1.主要标准

-骨髓克隆性浆细胞比例≥60%（流式细胞术或组织学确认克隆性）；

-血清游离轻链（sFLC）比值≥100（受累/非受累轻链，且受累轻链绝对水平≥100mg/L）；

-多参数影像学（MRI/PET-CT）显示≥1个局灶性骨质破坏（直径≥5mm）。

2.次要标准

-骨髓克隆性浆细胞比例10%-59%；

-血清M蛋白（IgG≥30g/L、IgA≥20g/L）或尿M蛋白≥0.5g/24h；

-存在终末器官损害（CRAB标准：高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）；

-正常免疫球蛋白减少（低于正常下限50%）。

注：2025年指南新增“生物标志物进展型MM”定义，即无CRAB症状但满足以下任一条件：克隆性浆细胞≥60%、sFLC比值≥100、MRI≥1个局灶病变，需启动早期干预。

（二）分期与预后分层

采用修订版国际分期系统（R-ISS）结合细胞遗传学特征，将患者分为低危、中危、高危三组：

-R-ISS分期：基于血清β2微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（ALB）及LDH水平；

-细胞遗传学高危因素：通过荧光原位杂交（FISH）检测，包括del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、amp(1q21)（≥4拷贝）；

-整合分层：高危组定义为R-ISSⅢ期且伴至少1项高危遗传学异常，低危组为R-ISSⅠ期且无高危遗传学异常，其余为中危组。

（三）关键检测技术规范

1.M蛋白检测：血清蛋白电泳（SPEP）联合免疫固定电泳（IFE）为首选，尿M蛋白检测推荐使用尿免疫固定电泳（U-IFE）替代传统尿蛋白电泳（UPEP），避免轻链漏检；

2.sFLC检测：所有初诊及随访患者需定期检测κ/λ游离轻链比值，正常范围为0.26-1.65，异常比值提示克隆性增殖；

3.骨髓评估：骨髓穿刺联合骨髓活检（≥1.5cm），多参数流式细胞术（MFC）检测异常表型（CD19?、CD56?、CD117?、CD20?、CD27?），灵敏度达10??；

4.影像学检查：全身低剂量CT（WBLD-CT）替代传统X线骨扫描，作为骨病评估金标准；MRI（≥3个部位）用于检测髓内浸润及微小病灶；PET-CT用于评估髓外病变（EMD）及疗效。

二、治疗策略与方案选择

治疗目标为诱导深度缓解（严格完全缓解sCR或微小残留病阴性MRD?）、延长无进展生存期（PFS）及总生存期（OS），同时关注生活质量（QoL）。治疗决策需结合患者年龄、体能状态（ECOG评分）、合并症（如肾功能不全、心脏病）及遗传学特征。

（一）新诊断MM（NDMM）治疗

1.适合自体造血干细胞移植（ASCT）患者（年龄≤65岁或体能状态良好）

-诱导治疗：首选三药联合方案，推荐含蛋白酶体抑制剂（PI）+免疫调节剂（IMiD）+地塞米松（Dex），或联合CD38单抗（如达雷妥尤单抗）。具体方案：

-优先推荐：VRd（硼替佐米+来那度胺+Dex）或DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+Dex）；

-替代方案：KRd（卡非佐米+来那度胺+Dex）或IRD（伊沙佐米+来那度胺+Dex）（适合周围神经病变高风险患者）；

-肾功能不全患者：避免使用马法兰，PI（硼替佐米/卡非佐米）无需调整剂量，来那度胺需根据eGFR减量。

-巩固治疗：ASCT为标准方案，建议在诱导治疗4-6疗程后进行。高危患者（如del(17p)）可考虑双次ASCT。

-维持治疗：ASCT后维持治疗需持续至疾病进展（PD）。首选来那度胺单药（10-15mg/d，d1-21，28天/周期）；高危患者推荐来那度胺联合硼替佐米（每3月1次）或达雷妥尤单抗（每8周1次）。

2.不适合ASCT患者（年龄＞65岁或合并严重共病）

-诱导治疗：以口服/皮下给药、低毒性方案为主。推荐：

-标准方案：Rd（来那度胺+Dex），适用于低危患者；

-强化方案：DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+Dex）或VRd