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《风湿免疫科临床诊疗指南(2025版)》

类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的系统性自身免疫病，全球患病率约0.5%-1%，我国约0.42%。其核心病理机制为T/B淋巴细胞异常活化、滑膜炎症及血管翳形成，最终导致软骨破坏和骨侵蚀。

一、诊断标准与评估

1.分类标准：采用2010年ACR/EULAR联合制定的RA分类标准（总分≥6分可确诊），重点关注以下4项指标：

-关节受累情况（0-5分）：小关节（掌指、近端指间、腕、跖趾）受累≥1个为1分，≥3个小关节为3分，≥5个小关节为5分；中/大关节（肘、膝等）受累每增加1个加0.5分（最高1分）。

-血清学（0-3分）：类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP）低滴度阳性（＞正常上限但≤3倍）为2分，高滴度阳性（＞3倍正常上限）为3分。

-急性期反应物（0-1分）：C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）升高为1分。

-症状持续时间（0-1分）：≥6周为1分。

2.疾病活动度评估：推荐使用28个关节疾病活动度评分（DAS28），其中DAS28≤2.6为临床缓解，2.6＜DAS28≤3.2为低活动度，3.2＜DAS28≤5.1为中活动度，DAS28＞5.1为高活动度。

二、治疗原则

1.总体目标：遵循“达标治疗（T2T）”策略，以临床缓解或低疾病活动度为目标，早期（确诊后3个月内）启动治疗，延缓结构破坏，改善功能预后。

2.药物选择：

-传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）为首选，初始剂量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），4-8周后根据疗效调整至20-25mg/周；不耐受者可选来氟米特（10-20mg/日）、柳氮磺吡啶（1-3g/日）或羟氯喹（200-400mg/日）。单药治疗3个月未达标者，需联合2种csDMARDs（如MTX+羟氯喹+柳氮磺吡啶）。

-生物制剂（bDMARDs）：适用于csDMARDs治疗失败或高疾病活动度（DAS28＞5.1）、存在预后不良因素（如抗-CCP阳性、骨侵蚀、关节外表现）的患者。优先选择肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（如阿达木单抗40mg每2周1次，戈利木单抗50mg每月1次）；若TNF-α抑制剂疗效不佳或不耐受，可换用IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗4-8mg/kg每4周1次）或IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗150mg每周1次，3周后每4周1次）。

-小分子靶向药（tsDMARDs）：JAK抑制剂（如托法替布5mg每日2次，巴瑞替尼2mg每日1次）适用于csDMARDs或bDMARDs疗效不佳者，需注意血栓、感染风险，禁用于中重度肝功能不全或严重感染患者。

3.激素与非甾体抗炎药（NSAIDs）：短期（≤3个月）小剂量激素（泼尼松≤10mg/日）可快速控制炎症，需联合csDMARDs以减少复发；NSAIDs用于缓解疼痛，避免长期单药使用，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg/日）以降低胃肠道风险。

三、监测与随访

每4-8周评估DAS28、CRP/ESR及药物副作用（如MTX需监测肝功能、血常规，每3-6个月查胸片；生物制剂需筛查结核、乙肝，定期评估感染风险）。临床缓解后，每3-6个月随访1次，逐步减药（优先减激素，再减NSAIDs，最后调整DMARDs剂量），但需避免突然停药以防复发。

系统性红斑狼疮（SLE）诊疗规范

SLE是一种多系统受累的自身免疫病，好发于育龄期女性（女:男≈9:1），核心病理为自身抗体（如抗核抗体、抗双链DNA抗体）介导的免疫复合物沉积及组织损伤。

一、分类与评估

1.分类标准：采用2019年EULAR/ACR联合标准（总分≥10分确诊），涵盖17项临床/免疫学指标，重点关注：

-临床指标（肾炎、血液学异常、神经精神狼疮等）和免疫学指标（抗dsDNA、抗Sm抗体、补体降低等），其中抗dsDNA阳性（3分）或抗Sm抗体阳性（6分）为关键诊断依据。

2.疾病活动度评估：使用SLE疾病活动指数（SLEDAI-2K），评分≥10分为重度活动，5-9分为中度活动，≤4分为轻度活动。

二、分层治疗策略

1.轻度活动（SLEDAI≤4）：以羟氯喹（200-400mg/日）为基础治疗，可联合小剂量激素（泼尼松≤5mg/日）或NSAIDs（如洛索洛芬60mg每日3次）。

2.中度活动（5≤SLEDAI≤9）：羟氯喹+激素（泼尼松0.5mg/kg/日），联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯1-2g/日或硫唑嘌呤1-2mg/kg/日）。激素需在4-8周内递减至≤10mg/日，避免长期大剂量使用。

3.重度活动（SLEDAI≥10