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医院危重症患者护理记录标准

在现代医院的诊疗体系中，危重症患者的护理工作无疑是医疗服务的重中之重。这一特殊群体病情复杂多变，治疗干预密集，护理风险极高，因此，一份规范、详实、准确的护理记录不仅是护理工作的客观反映，更是保障医疗质量与患者安全的基石，是医患沟通、医疗纠纷处理、护理科研乃至医院管理决策的重要依据。本文旨在阐述医院危重症患者护理记录的核心标准，以期为临床实践提供专业指引。

一、总则：护理记录的核心理念与基本原则

危重症患者护理记录（以下简称“护理记录”）是指护理人员在对危重症患者进行病情观察、医疗护理措施落实、病情变化追踪及健康教育等全过程中，按照规定的格式和要求进行的连续性、规范性文字记录。其根本目的在于客观、真实、及时、准确、完整地反映患者的病情动态、护理行为以及治疗效果，确保护理工作的可追溯性与连续性。

基本原则：

1.客观性与真实性原则：护理记录必须基于客观事实，如实记录观察到的患者情况、执行的医嘱和护理操作，避免主观臆断或个人推测。记录者需对所记录内容的真实性负责。

2.及时性与动态性原则：危重症患者病情瞬息万变，护理记录必须保证时效性。一般情况下，抢救结束后应立即完成记录，常规观察及处置应在执行后短时间内完成。对于病情稳定患者，记录频次亦应根据病情严重程度和治疗需要确定，确保能动态反映病情变化轨迹。

3.准确性与规范性原则：记录内容必须准确无误，包括患者信息、时间、剂量、操作步骤等。使用医学术语、通用的外文缩写和规范的计量单位。字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字、涂改（如需修改应规范）。

4.完整性与系统性原则：护理记录应涵盖患者从入院/转入到目前的主要病情、重要检查结果、关键治疗措施、护理评估、护理干预、患者反应及健康教育等关键环节，形成一个完整的护理过程链。

5.重点突出与个性化原则：在全面记录的基础上，应重点记录与危重症相关的生命体征、重要脏器功能指标、有创操作、特殊治疗、病情变化及处理措施。避免流水账式记录，体现个体化护理特点。

6.法律合规性原则：护理记录具有法律效力，是医疗纠纷处理时的重要证据。因此，记录需符合《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，明确记录者身份及时间。

二、护理记录的核心内容与标准

危重症患者的护理记录应围绕“评估-诊断-计划-实施-评价”的护理程序展开，并根据危重症特点强化关键环节的记录。

1.患者基本信息与入院/转入情况记录：

*准确记录患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、主要诊断、入院/转入科室、入院/转入时间、转入方式（如平车、轮椅、呼吸机辅助通气等）。

*简要记录入院/转入原因、主要临床表现、既往重要病史、过敏史。

*转入时的即刻生命体征、意识状态（如GCS评分）、主要阳性体征及已行的重要治疗措施（如气管插管、中心静脉置管、使用的血管活性药物等）。

2.病情评估与监测记录：

*神志状态：详细记录意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），或使用GCS评分等标准化工具，并记录评估时间。对于镇静患者，需记录镇静深度评分（如RASS评分）及目标镇静水平。

*生命体征：准确记录体温（注明测量部位）、脉搏（速率、节律、强弱）、呼吸（频率、节律、深浅度、呼吸形态）、血压（无创/有创，注明测量部位及条件，如平卧位、床头抬高角度）、血氧饱和度（SpO2，注明吸氧方式及浓度/流量）。记录频次根据病情严重程度和治疗干预情况确定，必要时连续监测并记录趋势。

*呼吸功能监测：对于机械通气患者，需记录呼吸机模式、潮气量（设置与实际）、呼吸频率（设置与实际）、吸气压（峰压、平台压）、PEEP、吸入氧浓度（FiO2）、气道湿化情况、痰液的颜色、性质、量。自主呼吸患者记录呼吸形态、有无呼吸困难、辅助呼吸肌参与等。

*循环功能监测：记录心率、心律（心电图示波或监护导联情况）、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP）、心输出量（如适用）等。观察并记录皮肤黏膜颜色、温度、湿度、弹性、毛细血管充盈时间，尿量（每小时及24小时总结，注明尿色、性状），末梢循环状况。

*重要脏器功能监测：记录神经系统（瞳孔大小、对光反射、肢体活动及肌力、有无抽搐等）、消化系统（腹胀、肠鸣音、排便情况、引流液性质和量）、泌尿系统（尿量、尿色、尿比重等）、血液系统（皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等）等重要脏器功能的观察结果及相关实验室检查结果的分析与处理。

*疼痛评估：常规进行疼痛评估，记录疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表）、评估时间、干预措施及效果评价。

3.治疗与护理措施记录：

*医嘱执行：准确记录执行医嘱的时间、内容、剂量、途径、频率。对于特殊药物（如血管活性药物、镇静镇痛药物、抗凝药物、高浓度电解