2026年社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书.docVIP

小区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书

甲方：市区街道中心（站）

乙方（家庭组员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定团体为乙方家庭医生式服务团体。

团体组员：

手机：固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿原则，签订此协议，接受如下条款约定：

一、甲方作为服务提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务基础上，向乙方及其家庭组员提供如下个性化服务（详见服务项目）

乙方：服务项目：（如下写序号）

组员1：服务项目：组员2：服务项目：

组员3：服务项目：组员4：服务项目：

组员5：服务项目：组员6：服务项目：

二、乙方及其家庭组员自愿接受以上所选服务，将自已身体健康状况及变化状况首先及时告知甲方，并保证沟畅通通，积极配合甲方服务。

三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增长、细化服务项目，如波及收费项目，则按照有关文献原则执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为____年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日年月日

解约时间：

解约原因：

甲方确认：乙方确认：

服务项目

签约居民可享有国家、省、市、区规定开展基本公共卫生和基本医疗服务，重要包括：

一、（第一类）基本医疗服务

（一）一般常见病、多发病诊断、护理和诊断明确慢性病、医保门规病种治疗；

（二）8项基本检查（体温、脉搏、呼吸、心率、血压、身高、体重等一般检查；糖尿病患者检测血糖），7项基本治疗（肌肉注射、静脉输液、静脉注射（推）、皮试、皮注射、物理降温、冷热湿敷），以上项目仅限于小区卫生服务机构实行；

（三）65岁以上老年人免费健康查体；

（四）转诊服务；

（五）康复医疗服务；

（六）中医药特色服务；

（七）2型糖尿病患者免费12次检测血糖；

（八）电话用药征询及鳏寡孤单、残疾老人上门送药服务。

二、（第二类）基本公共卫生服务

（一）居民健康档案：辖区内常住居民，包括居住六个月以上户籍及非户籍居民。以0-6岁小朋友、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

（二）健康教育：辖区内居民。

（三）0-6岁小朋友健康管理：重点辖区内居住0-3岁小朋友。

（四）孕产妇健康管理：辖区内居住孕产妇。

（五）老年人健康管理服务：辖区内65岁及以上常住居民。

（六）防止接种服务：辖区内0-6岁小朋友和其他重点人群。

（七）传染病及突发公共卫生事件汇报和处理：辖区内服务人口。

（八）高血压患者健康管理：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

（九）2型糖尿病患者健康管理：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

（十）重性精神疾病患者管理：辖区内诊断明确、在家居住重性精神疾病患者。

三、（第三类）我机构拓展基本医疗卫生服务

（一）

（二）

（三）