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医保儿童待遇保障工作自查整改措施报告

一、引言

儿童是国家的未来、民族的希望。保障儿童的健康成长是全社会的共同责任，而医保儿童待遇保障工作在其中发挥着至关重要的作用。为了进一步提升医保儿童待遇保障水平，确保医保政策能够切实惠及广大儿童群体，我们对医保儿童待遇保障工作进行了全面自查。通过深入细致的检查，发现了工作中存在的一些问题和不足。针对这些问题，我们制定了详细的整改措施，以确保医保儿童待遇保障工作更加规范、高效、公平。

二、自查情况

（一）工作团队

我们成立了专门的自查小组，成员涵盖了医保部门的业务骨干、财务人员以及医疗专家等。小组成员具备丰富的医保工作经验和专业知识，为自查工作的顺利开展提供了有力的人员保障。

（二）自查范围

本次自查涵盖了医保儿童待遇保障工作的各个方面，包括参保登记、待遇支付、基金管理、医疗服务协议管理等环节。同时，我们还对定点医疗机构的儿童医疗服务质量、费用结算等情况进行了重点检查。

（三）发现的问题

1.参保登记方面

部分基层医保经办机构在参保登记宣传工作中存在不足，导致一些家长对儿童医保参保政策了解不够深入，影响了参保积极性。此外，参保登记流程不够优化，存在信息重复录入、审核时间过长等问题，给家长带来了不便。

2.待遇支付方面

医保政策宣传不到位，导致部分家长对儿童医保待遇标准、报销范围等内容不清楚，在就医结算时容易产生误解。同时，在待遇支付审核过程中，存在个别工作人员业务不熟练、审核标准不统一的情况，影响了待遇支付的准确性和及时性。

3.基金管理方面

基金监管力度有待加强，存在个别定点医疗机构套取医保基金的现象。此外，基金预算编制不够科学合理，导致部分地区基金结余过多或不足，影响了基金的使用效率。

4.医疗服务协议管理方面

与定点医疗机构签订的医疗服务协议内容不够完善，对医疗机构的服务质量、费用控制等方面的约束不够严格。同时，对定点医疗机构的监督考核机制不够健全，缺乏有效的激励和约束措施，导致部分医疗机构服务质量不高、医疗费用不合理增长。

三、整改措施

（一）参保登记整改措施

1.加强宣传力度

制定详细的参保登记宣传方案，充分利用电视、报纸、网络、微信公众号等多种媒体渠道，广泛宣传儿童医保参保政策和参保登记流程。在社区、学校、幼儿园等场所张贴宣传海报、发放宣传资料，举办政策解读讲座，提高家长对儿童医保参保政策的知晓率和参保积极性。

2.优化参保登记流程

建立线上线下一体化的参保登记服务平台，实现参保登记信息的实时共享和互联互通。简化参保登记手续，取消不必要的证明材料，减少信息重复录入。同时，加强对基层医保经办机构工作人员的业务培训，提高工作效率和服务质量，确保参保登记审核工作在规定时间内完成。

（二）待遇支付整改措施

1.加强政策宣传

制作通俗易懂的医保政策宣传手册和宣传视频，通过多种渠道向家长宣传儿童医保待遇标准、报销范围、报销流程等内容。在定点医疗机构设置医保政策宣传栏，安排专人负责医保政策咨询和解答工作，方便家长了解医保政策。

2.提高审核人员业务水平

定期组织审核人员参加业务培训，学习医保政策法规、审核标准和操作流程，提高业务能力和审核水平。建立审核人员考核机制，对审核工作质量进行定期考核，对表现优秀的审核人员给予奖励，对审核工作失误较多的人员进行批评教育和业务再培训。

3.统一审核标准

制定详细的医保待遇支付审核标准和操作规范，明确审核要点和审核流程。建立审核标准动态调整机制，根据医保政策的变化和实际工作情况，及时调整审核标准，确保审核工作的准确性和公正性。

（三）基金管理整改措施

1.加强基金监管

建立健全医保基金监管制度，加强对定点医疗机构的日常监督检查。运用大数据分析等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监控，及时发现和查处套取医保基金等违规行为。加大对违规医疗机构的处罚力度，提高违规成本，形成有力的震慑。

2.科学编制基金预算

加强对医保基金收支情况的分析和预测，结合当地经济社会发展水平、人口结构变化、医疗费用增长等因素，科学合理地编制基金预算。建立基金预算执行情况动态监测机制，定期对基金预算执行情况进行评估和调整，确保基金收支平衡和安全稳定运行。

（四）医疗服务协议管理整改措施

1.完善医疗服务协议内容

修订和完善与定点医疗机构签订的医疗服务协议，明确医疗机构的服务质量、费用控制、药品管理等方面的责任和义务。增加对医疗机构违规行为的处罚条款，提高协议的约束力。

2.健全监督考核机制

建立定点医疗机构服务质量考核指标体系，定期对医疗机构的服务质量、费用控制、医保政策执行等情况进行考核评估。将考核结果与医保费用结算、定点资格续签等挂钩，对考核优秀的医疗机构给予奖励，对考核不合格的医疗机构进行警告、限期整改或取消定点资格等处理。

四、实施步骤

（一）动员部署