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血栓性疾病诊断与治疗临床指南

引言

血栓性疾病是一类由于血液在血管内异常凝结，导致血管阻塞，进而引发相应器官或组织缺血、缺氧甚至坏死的疾病统称。其涉及范围广泛，可累及静脉、动脉及微血管系统，临床后果严重，轻则影响生活质量，重则致残甚至危及生命。随着人口老龄化、生活方式的改变以及相关基础疾病发病率的上升，血栓性疾病的负担日益加重。本指南旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供关于血栓性疾病诊断与治疗的系统性指导，以期规范临床行为，优化治疗策略，改善患者预后。本指南适用于各级医疗机构从事相关专业的临床医师。

一、血栓性疾病概述

1.1定义与分类

血栓性疾病主要依据血栓形成的血管类型进行分类：

*静脉血栓栓塞症（VTE）：包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是最常见的血栓性疾病类型之一。DVT多见于下肢深静脉，血栓脱落可导致PTE，二者本质上是同一疾病病程的不同阶段。

*动脉血栓性疾病：常见于心脑血管及外周动脉，如急性心肌梗死、缺血性脑卒中、急性肢体缺血等。其病理基础多与动脉粥样硬化斑块破裂、血小板激活聚集相关。

*血栓性微血管病：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）等，主要累及微血管，导致微血管血栓形成、血小板减少和微血管病性溶血性贫血。

1.2流行病学与危险因素

血栓性疾病的发病率与年龄、性别、种族及基础疾病密切相关。总体而言，其发病率随年龄增长而显著增加。

危险因素可分为遗传性（先天性）和获得性（后天性）两类。遗传性危险因素主要包括凝血因子基因突变（如因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变等）、抗凝蛋白缺陷（如抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏）等。获得性危险因素更为常见，包括：

*长期制动或卧床；

*外科手术或创伤，尤其是骨科大手术；

*恶性肿瘤及其治疗；

*妊娠及产褥期；

*口服避孕药或激素替代治疗；

*心房颤动等心律失常；

*肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢性疾病；

*既往血栓病史是极强的再发危险因素。

多种危险因素并存时，血栓发生风险显著升高。

1.3病理生理机制

血栓形成的病理生理过程复杂，主要涉及血管内皮损伤、血流动力学改变（如血流缓慢、涡流形成）和血液高凝状态（Virchow三要素）。在生理情况下，血管内皮具有抗凝和抗血小板聚集功能。当内皮受损时，内皮下胶原暴露，激活血小板和凝血系统。血小板黏附、聚集形成血小板血栓，同时凝血瀑布被启动，最终形成以纤维蛋白为网架的红色血栓。静脉血栓通常以红色血栓为主，富含纤维蛋白和红细胞；动脉血栓则以白色血栓为主，富含血小板。

二、血栓性疾病的诊断

2.1临床表现

血栓性疾病的临床表现因受累血管类型、部位、阻塞程度及侧支循环建立情况而异，缺乏绝对特异性，需仔细识别。

*深静脉血栓形成（DVT）：典型表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张。下肢DVT最为常见，多见于小腿肌肉静脉丛或髂股静脉。小腿DVT可表现为小腿后方疼痛和压痛，Homans征（伸直膝关节时用力背屈踝关节引起小腿肌肉疼痛）可阳性，但此征敏感性和特异性均不高。髂股静脉血栓则可出现整个下肢的明显肿胀、剧痛，皮肤呈青紫色（股青肿），严重时可导致肢体缺血坏死。

*肺血栓栓塞症（PTE）：症状谱宽，从无症状到猝死不等。常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血、咳嗽、晕厥等。体征可能有呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀、颈静脉充盈、肺部湿性啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等。

*动脉血栓性疾病：

*急性心肌梗死：突发胸骨后剧烈疼痛，向左肩、左臂或下颌放射，伴胸闷、大汗、恶心呕吐，含服硝酸甘油不能缓解，严重者可出现心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。

*缺血性脑卒中：突发一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解障碍、视物模糊、眩晕、行走不稳、剧烈头痛等。

*急性肢体缺血：典型表现为“5P”征——疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）和运动障碍（Paralysis），提示肢体严重缺血，需紧急处理。

*血栓性微血管病：常表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血（如血红蛋白下降、网织红细胞升高、破碎红细胞增多）以及不同程度的器官功能损害（如肾脏、神经系统、消化系统等）。

2.2实验室检查

*常规检查：血常规可提示血小板计数（动脉血栓早期可升高，血栓性微血管病则显著降低）、血红蛋白水平（贫血情况）。凝血功能检查如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）在急性血栓形成时可正常或轻度缩短，抗凝治疗后则根据药物种类不同而延长。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，对