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食管癌术后淋巴清扫规范指南

一、引言

食管癌是一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤，其淋巴结转移是影响患者预后的关键因素之一。彻底而规范的淋巴结清扫术作为食管癌根治性手术的重要组成部分，对于准确分期、改善长期生存以及指导后续辅助治疗具有不可替代的作用。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，就食管癌术后淋巴清扫的相关规范进行阐述，以期为临床工作提供参考。

二、淋巴清扫的范围与标准

（一）基本原则

食管癌淋巴清扫的核心目标是彻底清除区域内可能存在转移的淋巴结，同时兼顾手术的安全性与患者的生活质量。清扫范围的确定应主要依据肿瘤的原发部位、病理类型、侵犯深度（T分期）以及术前影像学评估等综合因素。

（二）不同部位食管癌的推荐清扫范围

1.颈段食管癌：

*原发灶切除联合根治性颈淋巴结清扫是标准术式。

*清扫范围应包括双侧颈部（Ⅰ-Ⅴ区）淋巴结，重点关注气管食管沟、喉返神经旁及锁骨上区淋巴结。

2.胸上段食管癌：

*推荐行颈部、上纵隔及中纵隔淋巴结清扫。

*颈部重点为气管食管沟、喉返神经旁淋巴结；纵隔清扫应包括气管旁、食管旁、隆突下及左右主支气管旁淋巴结。若肿瘤侵犯范围较广或术前评估提示下纵隔淋巴结转移风险较高，应酌情扩大至下纵隔。

3.胸中段食管癌：

*此部位食管癌淋巴引流路径复杂，上、中、下纵隔及腹腔淋巴结均为常见转移区域。

*标准清扫范围应包括上至胸腔入口、下至膈肌平面的纵隔淋巴结（气管旁、食管旁、隆突下、左右主支气管旁）以及腹腔淋巴结（胃左动脉旁、腹腔干周围、肝总动脉旁、脾动脉旁）。对于术前评估或术中探查怀疑颈部淋巴结转移者，应考虑同期行颈部淋巴结清扫。

4.胸下段食管癌/腹段食管癌：

*以腹腔淋巴结和下纵隔、中纵隔淋巴结清扫为重点。

*腹腔清扫范围包括胃左动脉旁、腹腔干周围、肝总动脉旁、脾动脉旁及贲门周围淋巴结。纵隔清扫应包括食管旁、隆突下及左主支气管旁淋巴结。若肿瘤位置较高或存在上纵隔淋巴结转移风险，需向上延伸清扫范围。

（三）淋巴结清扫的数量与质量

*尽管对于具体的最低淋巴结检出数目尚存争议，但普遍认为，为保证分期准确性，术后送检淋巴结总数应不少于一定数量（通常认为至少应在十几枚以上）。更重要的是，应确保各站组淋巴结均有代表性样本送检，而非单纯追求数量。

*强调“系统性”和“根治性”清扫，即按照解剖区域整块或按组清扫，避免“摘草莓式”的零散摘除。术中应注意识别并标记各组淋巴结，以便术后病理准确分期。

三、淋巴清扫的技术要点与注意事项

（一）手术入路的选择

手术入路的选择直接影响淋巴清扫的彻底性与难易程度。常见的入路包括左胸后外侧切口、右胸上腹两切口（IvorLewis术式）、颈胸腹三切口（McKeown术式）等。应根据肿瘤部位、患者一般状况及术者经验选择最适宜的手术入路，以确保能充分暴露并彻底清扫目标区域淋巴结。

（二）解剖层次的精准把握

*术中应在清晰的解剖层次下进行操作，熟悉纵隔及腹腔内重要血管、神经（如喉返神经、膈神经、迷走神经）的走行与毗邻关系，是避免副损伤、保证清扫质量的前提。

*沿血管鞘、气管、食管等解剖结构表面进行锐性分离，有助于识别和保护重要结构，并完整清扫其周围的淋巴结脂肪组织。

（三）关键区域淋巴结的清扫技巧

1.喉返神经旁淋巴结：此区域淋巴结转移常见，且与喉返神经关系密切，是手术损伤的高发部位。应在显露喉返神经全程的基础上，仔细清扫其周围的淋巴结及脂肪组织，动作轻柔，避免过度牵拉或钳夹神经。

2.隆突下淋巴结：位置较深，显露困难，是清扫的难点。需充分游离气管下段及左右主支气管起始部，注意保护气管支气管动脉及肺门结构。

3.腹腔动脉旁淋巴结：包括胃左动脉旁、腹腔干、肝总动脉及脾动脉旁淋巴结。需注意保护腹腔干及其分支，以及胰腺等重要脏器。

（四）淋巴结的辨识与标记

*术中应仔细辨识肿大、质硬或与周围组织粘连的淋巴结，这些往往是转移的高危信号。

*对于清扫下来的淋巴结，应按解剖部位（如颈部、上纵隔、隆突下、食管旁、胃左等）分别装袋标记，并注明送检，以便术后病理科医生准确报告，为TNM分期提供依据。

四、淋巴清扫的并发症及其防治

（一）出血

*预防：熟悉血管解剖，操作轻柔，重要血管分支应妥善结扎或缝扎。

*处理：术中一旦发生出血，应保持冷静，立即用纱布压迫，明确出血点后再行钳夹、结扎或缝扎止血。避免盲目钳夹造成更大损伤。

（二）喉返神经损伤

*预防：这是最常见的严重并发症之一。关键在于术中全程显露喉返神经，在直视下进行清扫操作。避免过度牵拉、钳夹、电刀灼伤或误结扎。

*处理：若术中发现神经损伤，应尽可能一期修复。术后出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状，应早期进行营养神经、发声训练及吞咽