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医院病案管理规范操作手册

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医院病案管理规范操作手册

前言

病案是医院在医疗活动过程中形成的，关于患者疾病诊疗情况的系统性记录，是医疗、教学、科研、管理及法律依据的重要资料。规范病案管理，对于保障医疗质量与安全、维护医患双方合法权益、促进医学科学发展具有不可替代的作用。为进一步加强我院病案管理工作，统一标准，规范流程，明确职责，特制定本手册。本手册适用于医院内所有与病案形成、流转、保管、利用相关的科室及人员。

第一章总则

1.1定义与范围

本手册所称病案，包括门诊病案和住院病案，涵盖纸质病案、电子病案及其他载体形式的医疗记录。病案管理是指对病案从建立、形成、流转、归档、保管、利用、统计分析直至销毁（按规定期限）的全过程进行的一系列规范化管理活动。

1.2管理原则

1.真实性原则：病案内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改。

2.完整性原则：病案各项记录及相关资料应齐全、完整，避免遗漏。

3.及时性原则：病案记录应及时完成，医疗活动结束后应按规定时限整理、归档。

4.规范性原则：病案的书写、整理、编码、归档、保管等均应符合国家及行业相关标准与规范。

5.安全性原则：采取有效措施，保障病案信息的安全，防止丢失、损毁及非授权查阅、复制和泄露。

6.保密性原则：严格遵守患者隐私保护相关法律法规，对病案信息负有保密责任。

1.3组织与职责

1.医院层面：主管院长负责病案管理工作的领导与决策，将其纳入医院整体发展规划和质量管理体系。

2.病案管理部门：是医院病案管理的职能部门，负责本手册的组织实施、监督检查、业务指导和人员培训。具体职责包括：

*制定和完善医院病案管理相关制度与流程。

*负责病案的接收、整理、编码、质控、归档、保管、借阅、复印及统计分析工作。

*监督指导临床科室规范书写和及时提交病案。

*组织开展病案管理相关的继续教育和业务培训。

*参与医疗纠纷、医疗事故的病案举证工作。

3.临床科室：科室主任为本科室病案质量管理第一责任人，负责组织和督促医务人员严格按照规范要求书写、整理和及时上交病案。各级医务人员是病案形成的直接责任人，对其书写的病案质量负责。

4.信息技术部门：负责电子病案系统的建设、维护与安全保障，确保系统稳定运行和数据安全。

第二章病案的形成与归档管理

2.1门诊病案管理

1.建立：初诊患者应建立门诊病案，准确填写患者基本信息。复诊患者应调取原有病案。

2.书写：医师应根据诊疗情况，及时、准确、完整地书写门诊病历，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见及医嘱等。

3.流转与保管：门诊病案可采用集中保管或患者自行携带（需签署责任告知书）模式。集中保管的病案由病案管理部门或门诊指定区域负责，建立健全借阅、归还登记制度。

2.2住院病案管理

2.2.1病案的形成与书写规范

1.入院记录：患者入院后，主管医师应在规定时限内完成入院记录，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

2.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录（如适用）等。各项记录均应符合《病历书写基本规范》要求，做到及时、准确、客观、规范。

3.辅助检查资料：各项检验、检查报告单（如化验、放射、超声、病理等）应及时粘贴，排列有序，并在病程记录中对重要结果进行分析和记录。

4.医嘱记录：医嘱应准确、清晰、完整，分为长期医嘱和临时医嘱，执行后应有执行者签名和执行时间。

5.护理记录：护理人员应按照《护理文书书写规范》要求，准确、及时、完整地记录护理过程，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等。

6.知情同意书：各种有创检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉等，均需履行知情同意手续，签署相应的知情同意书，并归入病案。

2.2.2病案的整理与提交

1.科室自查：患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时限内完成病案的整理、完善工作，确保各项记录完整、规范。科室质控员或指定人员应对病案进行初步质量检查。

2.提交归档：经科室自查合格的病案，由科室统一按时提交至病案管理部门。提交时应办理交接手续，双方核对无误后签字确认。

2.2.3病案的编码与质控

1.分类编码：病案管理部门编码员应根据国家最新的疾病分类与手术操作分类标准，对出院病案进行准确的疾病诊断编码（ICD编码）和手术操作编码。编码应基于病案中的主要诊断和主要手术操作，并遵循相关规则。

2.终末质控：病案管理部门质控人员对接收的病案进