2026年护理文书规范化管理工作计划.docxVIP

2026年护理文书规范化管理工作计划

2026年是医院深化“优质护理服务”内涵建设的关键年，也是落实国家卫生健康委《护理文书书写规范（2025版）》及《医疗机构病历管理规定（2023修订）》的重要节点。为进一步提升护理文书质量，保障医疗安全，维护患者权益，结合医院“十四五”护理发展规划及2026年度重点工作目标，现制定本年度护理文书规范化管理工作计划如下：

一、工作目标

以“规范、准确、及时、完整”为核心要求，通过制度完善、流程优化、培训强化、质控闭环及信息化支撑，实现以下具体目标：

1.护理文书书写合格率≥98%（其中危重症护理记录、手术护理记录合格率≥99%）；

2.电子护理文书归档及时率100%（出院患者文书24小时内完成归档，死亡患者48小时内完成）；

3.护理文书缺陷率≤0.5‰（较2025年下降0.3个千分点）；

4.护士对文书规范知晓率100%，临床执行依从性≥95%；

5.患者及家属对护理记录可读性、透明度满意度≥90%。

二、重点工作及实施路径

（一）制度与标准体系优化

1.修订核心制度：组织护理部质控组、临床科室护士长、电子病历系统工程师及法律顾问，对照国家最新规范要求，修订《医院护理文书书写规范（2026版）》及《护理文书管理制度》。重点完善以下内容：

-明确电子护理文书的修改权限与留痕规则（如实习护士无直接修改权，须经带教老师审核后由责任护士修改，修改内容自动生成“修改日志”，包含修改人、时间、原内容及修改后内容）；

-细化特殊场景书写规范（如急诊患者“院前-院内”交接记录需包含生命体征、已实施措施及药物名称/剂量/时间；手术室“器械清点记录”须双人双次核对并标注核对时间；ICU“连续性血液净化护理记录”需每小时记录治疗参数及患者反应）；

-新增患者参与条款，要求护理记录中涉及侵入性操作、高风险护理措施时，需记录患者或家属知情同意情况（如“患者神志清楚，已告知导尿目的及风险，患者表示理解并同意，签名确认”）。

2.制定分专科模板：针对内科、外科、急诊科、ICU、产科等12个重点科室，结合护理常规及专科特点，编制《专科护理文书书写模板》。例如：

-心内科：增加“胸痛发作特点（部位、性质、持续时间、缓解方式）”“抗凝/抗血小板药物使用后出血观察（皮肤、黏膜、大小便）”等特异性记录项；

-神经外科：规范“GCS评分”动态记录频次（术后6小时内每小时记录1次，病情稳定后每4小时记录1次）；

-产科：细化“产程观察记录”内容（宫缩频率/强度、宫口扩张、胎头下降程度、胎心监护图形分析），避免使用“正常”“良好”等模糊表述。

（二）全流程质控体系构建

1.三级质控网络运行：

-一级质控（科室自查）：各科室成立由护士长任组长、2-3名高年资护士（工作≥5年）为成员的质控小组，每日对出院病历进行100%终末检查，对在院病历按30%比例抽查（危重症患者、手术患者、新入院患者必查）。检查内容包括：时间逻辑性（如体温单与护理记录时间是否匹配）、术语规范性（是否使用《护理诊断分类（NANDA-I）》标准术语）、数据准确性（出入量统计是否精确到10ml）、签名完整性（实习/规培护士记录需带教老师双签名）。检查结果当日反馈责任护士，24小时内完成整改。

-二级质控（护理部督查）：护理部成立由护理质控科牵头、各片区护士长参与的专项质控组，每月随机抽取5个科室，每科室抽查30份病历（覆盖各护理级别），重点检查一级质控整改落实情况、高风险环节记录（如输血反应处理、跌倒/压疮防范措施）及电子文书系统操作规范性（如是否存在“复制粘贴”导致的内容与实际不符）。检查结果通过《护理质量简报》全院通报，对连续2次整改不到位的科室，护士长需提交书面说明并制定改进计划。

-三级质控（院级评审）：每季度由分管护理副院长牵头，组织医务部、质管办、信息中心及患者代表召开护理文书质量评审会。评审内容包括：文书与医疗记录的一致性（如护理记录的“患者主诉”与医生病历是否一致）、法律风险点（如“拒绝护理”的记录是否包含患者签字、时间及后果告知）、患者体验（随机访谈50名出院患者，询问“是否能看懂护理记录中与自身相关的内容”）。评审结果纳入科室综合目标考核，与绩效分配、评优评先直接挂钩。

2.缺陷分级管理：将护理文书缺陷分为三级（Ⅰ级：严重缺陷，如遗漏患者过敏史导致用药错误；Ⅱ级：主要缺陷，如手术患者未记录器械清点结果；Ⅲ级：一般缺陷，如体温单填写笔误），分别制定处理流程：Ⅰ级缺陷2小时内上报护理部，48小时内完成根本原因分析（RCA）并全院通报；Ⅱ级缺陷24小时内上报科室质控小组，3个工作日内完成整改；Ⅲ