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2025年病案信息技术员医疗处理押题卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）

1.在审核医疗记录时，发现某患者门急诊病历中诊断填写为“腹痛待查”，但后续检查结果明确诊断为“急性阑尾炎”，此时应如何处理？

A.维持原诊断，因医生已注明待查

B.要求医生补充填写明确诊断，完善病历

C.将“腹痛待查”改为“急性阑尾炎”，无需医生确认

D.忽略此问题，不影响后续编码

2.根据临床路径管理要求，以下哪项属于临床路径变异的记录内容？

A.患者基本信息和入院日期

B.遵循了临床路径规定的标准治疗流程

C.因患者病情特殊，未按路径进行某项检查

D.医生对患者的日常观察记录

3.病案信息技术员在整理住院病历时，发现患者体温单填写不完整，缺少部分日间的体温数据，正确的处理方式是？

A.勾选存疑标记，待医生核实补充

B.根据患者其他记录推断并补齐体温数据

C.将体温单剔除，因不完整无法归档

D.提醒病区护士补齐，但无需记录处理过程

4.在使用ICD-10编码时，若一个患者同时患有“高血压”和“糖尿病”，正确的编码方法是？

A.仅编码“高血压”

B.仅编码“糖尿病”

C.分别编码“高血压”和“糖尿病”

D.选择一个主要诊断进行编码

5.病案首页信息中，“入院日期”和“出院日期”的正确填写要求是？

A.按照实际办理入院和出院手续的日期填写

B.按照患者实际住院天数计算后填写

C.按照医生开具入院和出院医嘱的日期填写

D.以上日期均以医院信息系统默认设置为准

6.病案信息技术员发现一份手术记录中，手术名称描述模糊不清，无法准确区分是“左半肝切除术”还是“右半肝切除术”，此时应？

A.按照默认规则选择一个编码

B.联系手术医生确认手术部位并修正记录

C.前期模糊不清，待后续病理报告明确后再处理

D.保留原记录，因无法确认无需修改

7.以下哪项不属于病案信息系统中常见的与医疗处理相关的模块？

A.病历文书编辑模块

B.疾病编码管理模块

C.财务收费管理模块

D.病案流转跟踪模块

8.根据《医疗机构病历管理规定》，以下哪项行为是符合规定的？

A.病案信息技术员在未经授权情况下，将患者病历时限延长

B.医生在病历上使用非正式的简化字或代号

C.病历保管期间，因系统升级需要将纸质病历暂时销毁

D.患者因不满医生诊断，自行将病历带离医院

9.在处理医疗信息时，病案信息技术员应遵守的核心原则不包括？

A.完整性原则

B.准确性原则

C.隐私保护原则

D.逐利性原则

10.对于临床路径执行过程中出现的合理变异，正确的处理方式是？

A.记录变异情况，但无需进行分析

B.忽略变异，不进行任何处理

C.记录变异原因，并可能触发路径评估或调整

D.由病案信息技术员直接决定是否调整临床路径

二、判断题（请将正确选项“√”或错误选项“×”填在括号内）

1.病程记录中描述的医嘱执行情况，是判断临床路径执行情况的重要依据之一。（）

2.任何一位患者入院后，其病案首页中的“入院诊断”数量必须与实际诊断数量完全一致。（）

3.病案信息技术员在审核中发现医疗文书存在错别字，但内容不影响诊疗，可以不处理。（）

4.ICD编码需要区分疾病诊断和手术操作，两者应分别进行编码。（）

5.电子病历系统中的临床路径模块，可以自动记录患者是否偏离路径以及偏离原因。（）

6.病案归档后，病案信息技术员可以根据需要随意修改病案内容。（）

7.患者的知情同意书属于医疗文书的一部分，需要按规定整理归档。（）

8.病案首页的“手术名称”字段应填写主要手术操作，次要手术可记录在备注栏。（）

9.保护患者隐私意味着病案信息技术员在工作中无需与任何人沟通患者病情信息。（）

10.临床路径的变异分析是持续改进医疗质量的重要手段。（）

三、简答题

1.简述病案信息技术员在病案整理归档过程中需要检查的主要内容。

2.说明在审核医疗记录时，发现记录存在书写不规范或逻辑错误，应遵循的处理流程。

3.解释什么是疾病编码的“主要诊断选择原则”，并简述其重要性。

四、案例分析题

某患者，男性，68岁，因“突发胸痛2小时”入院。诊断为“急性心肌梗