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医疗机构病历管理规范指引

一、总则

病历作为医疗机构在医疗活动过程中形成的，反映患者疾病诊疗全过程的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医疗纠纷处理、医学科研、教学及卫生行政管理的重要依据。为进一步规范医疗机构病历管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本指引。本指引适用于各级各类医疗机构的病历管理活动。

病历管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，坚持以患者为中心，保障信息安全与隐私，促进病历信息的有效利用。

二、病历的书写与生成

（一）基本要求

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写时应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。字迹清楚，不得潦草、涂改，如需修改，应规范修改并注明修改时间及修改人签名。

（二）门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（一般情况、阳性体征、必要的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、治疗、进一步检查指示等）、医师签名等基本要素。急诊病历还应重点记录病情变化、抢救经过及向患方告知的重要事项。

（三）住院病历书写规范

住院病历内容应包括住院病案首页、入院记录、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录等）、检查检验报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病理资料等。各项记录应按时限要求完成，确保记录的时效性和完整性。

（四）电子病历的特殊要求

电子病历系统应符合国家相关技术规范，具备身份认证、权限管理、痕迹保留、数据备份与恢复等功能。医务人员应使用本人用户名及密码登录系统书写病历，对其书写内容负责。电子病历的修改应遵循相关规定，保留修改痕迹。

三、病历的收集、整理与归档

（一）病历的收集

医疗机构应建立健全病历收集制度，确保患者门（急）诊及住院期间形成的所有病历资料得到及时、完整的收集。门（急）诊病历由医疗机构指定部门或人员在患者就诊结束后统一回收或由患者自行保管（按规定）；住院病历应在患者出院（或死亡）后，由科室医护人员在规定时间内整理后交病案管理部门。

（二）病历的整理

病历整理应按照《病历书写基本规范》及医疗机构内部规定的顺序和要求进行。核对病历资料的完整性、规范性，对缺项、漏项及时通知相关科室或人员补充完善。

（三）病历的归档

归档是病历管理的重要环节。住院病历应在患者出院后规定时限内完成归档。归档时应进行质量检查，合格后方可入库。归档病历应按照年度、科室、病历号等顺序进行系统化排列，便于检索。电子病历数据应定期进行归档，确保数据的长期保存和安全。

四、病历的保管与维护

（一）保管要求

医疗机构应设立专门的病案管理部门或配备专（兼）职病案管理人员，负责病历的集中统一保管。病历保管场所应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等要求，配备必要的设施设备。电子病历数据应存储在符合安全标准的服务器中，采取严格的安全保密措施。

（二）保管期限

门（急）诊病历的保管期限应符合国家有关规定。住院病历应按照国家规定的期限进行保管，一般情况下，住院病历应长期保管。

（三）病历的维护

应定期对纸质病历进行检查、整理和修复，对破损、褪色的病历应及时采取复制、修补等措施。对电子病历系统应进行定期维护和升级，确保系统稳定运行和数据安全。建立病历保管台账，记录病历的入库、出库、借阅、归还等情况。

五、病历的利用

（一）病历查阅

医疗机构应建立病历查阅制度，明确查阅范围、权限和程序。因医疗、教学、科研需要查阅病历的，须经相关部门批准，并遵守保密规定。查阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

（二）病历复制与摘录

患者本人或其授权代理人有权查阅、复制其病历资料。医疗机构应指定专门部门或人员负责受理，并在规定时间内提供复制服务。复制病历资料可以按照规定收取工本费。复制件应加盖医疗机构证明印记。

司法机关、行政执法机关因办理案件，需要查阅、复制或摘录病历资料的，应出具单位介绍信、办案人员有效身份证明及相关法律文书。

（三）病历借阅

内部借阅病历应履行借阅手续，明确借阅期限，按期归还。借阅的病历不得带出规定的阅览场所（特殊情况经批准者除外）。严禁将病历借给非指定人员或用于与医疗、教学、科研无关的活动。

（四）病历的封存与启封

发生医疗事故争议时，在医患双方共同在场的情况下，可以对病历资料进行封存。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封存和启封均应制作笔录，并由双方签字或盖章。

六、人员职责与培训

（一）