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河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表.docx

河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表.docx

    —75—

    河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表

    姓名

    性别

    年龄

    联系电话

    身份证号

    参保险种

    职工□居民□

    参保地

    首次治疗时间

    年月日至年月日

    是否办理异地

    享受待遇医院

    是否双通道

    双通道定点零售药店

    代取药人姓名

    代取药人身份证号码

    继续治疗依据（附首次治疗应用药物的种类、剂量、时间、疗程等，近期评估结果）

    诊断

    治疗方法

    （多个药品联用请

    用①②③等分别标

    注）

    药品通用名（商品名）：

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