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CT检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

临床诊断：__________申请科室：__________申请医生：__________

为确保您在接受CT检查过程中的安全与权益，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，现将CT检查的必要性、操作流程、潜在风险及注意事项向您详细说明，请您在充分理解后签署本同意书。

一、CT检查的目的与意义

CT（电子计算机断层扫描）是利用X射线对人体特定部位进行断层扫描，通过计算机处理生成高分辨率的断层图像及三维重建图像的影像学检查技术。其核心优势在于：

1.精准定位与诊断：可清晰显示人体组织的密度差异（如肿瘤、炎症、出血、骨折等），尤其对早期微小病变（直径≥2mm的肺结节、脑梗死灶）的检出率显著高于普通X线检查；

2.动态评估与监测：通过增强扫描（注射对比剂）可观察病变的血供特点，鉴别良恶性肿瘤（如肝癌与肝血管瘤的血流差异），或评估术后复发、放化疗效果；

3.指导临床决策：为手术方案制定（如肺癌切除范围、脑出血引流路径）、介入治疗（如血管栓塞定位）及急危重症抢救（如急性脑梗死、主动脉夹层）提供实时影像依据。

您本次申请CT检查的具体目标为：__________（由医生填写，如“明确肺部阴影性质”“评估腹部占位血供情况”“排查颅内出血”等）。

二、检查前需完成的准备事项

为确保检查结果准确性及安全性，您需配合完成以下准备工作：

（一）基础准备

1.空腹要求：若检查部位涉及腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）或盆腔，需空腹4-6小时（可少量饮水）；若为增强扫描（需注射对比剂），建议空腹时间延长至6小时以上，以降低检查中因恶心、呕吐导致误吸的风险；

2.药物管理：

-近期使用二甲双胍（降糖药）的患者：若需行增强CT检查，需提前48小时停用二甲双胍，并在检查后继续停用48小时，待肾功能正常且对比剂完全代谢后再恢复用药（因对比剂可能影响肾功能，与二甲双胍联用增加乳酸酸中毒风险）；

-长期服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）的患者：需提前告知医生，评估出血风险；

3.过敏史申报：请如实告知是否有碘对比剂过敏史（如皮疹、呼吸困难）、食物/药物过敏史（如海鲜、青霉素）、哮喘病史或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）。上述情况可能增加对比剂不良反应风险，医生将根据评估结果调整检查方案（如选择非离子型对比剂、提前使用激素预防过敏）；

4.衣物与饰品：检查时需穿着无金属纽扣、拉链的衣物，提前去除项链、耳环、钥匙、手机等金属物品（金属会干扰X射线成像，导致伪影）；

5.特殊人群注意：

-孕妇及哺乳期女性：CT检查存在电离辐射（单次胸部CT辐射剂量约5-10mSv，腹部约8-15mSv），可能对胎儿造成潜在影响（如孕早期致畸风险）。若非紧急情况（如外伤大出血），建议优先选择无辐射的超声或MRI检查；若必须进行CT，医生将采用铅衣遮盖非检查部位（如腹部、盆腔）以降低辐射暴露；哺乳期女性在增强CT后24小时内需暂停哺乳（对比剂通过乳汁排泄量极低，但为安全起见建议暂时停止）；

-儿童：儿童对辐射更敏感，需严格控制扫描范围及剂量（采用儿童专用扫描参数），必要时使用镇静剂（如水合氯醛）以确保检查配合度；

-老年人及肾功能不全者：需提前检测肾功能（血肌酐、肾小球滤过率），若肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min/1.73㎡，需谨慎使用对比剂（可能诱发对比剂肾病），医生将评估利弊后决定是否进行增强扫描。

三、检查过程的具体说明

CT检查通常在独立的影像检查室完成，操作流程如下：

1.体位固定：您将仰卧或俯卧于检查床上，根据检查部位（如头颅、胸部、腹部）调整体位，技术员会使用固定带或海绵垫限制您的移动（避免图像模糊）；

2.扫描参数设定：技术员根据检查部位选择扫描范围（如从颅顶至颅底、从锁骨至膈肌）及层厚（常规5mm，高分辨率扫描1mm），增强扫描需设定延迟时间（如肝脏动脉期25-30秒、静脉期60-70秒）；

3.平扫与增强：

-平扫（非增强）：无需注射对比剂，扫描时间约1-3分钟（头颅）至5-8分钟（全腹部）；

-增强扫描：通过静脉注射碘对比剂（如碘海醇、碘帕醇，用量约80-100ml），注射速度2-3ml/s。注射过程中可能出现短暂温热感（尤其面部、会阴部）、口腔金属味，属正常现象；部分患者可能出现轻微恶心，通常可自行缓解；

4.呼吸配合：扫描过程中需按照技术员指令屏气（一般5-15秒），以减少呼吸运动导致的图像伪影（如肺部