临床急性完全性失语先兆偏头痛病例分享及与急性缺血卒中的核心鉴别点.doc

临床急性完全性失语先兆偏头痛病例分享及与急性缺血卒中的核心鉴别点

一、病例概要

患者，26岁，既往体健，因“突发不能言语1小时”就诊。起病初期患者主诉右侧视野模糊，随后迅速出现言语理解与表达障碍。查体：神清，『完全性失语』，疼痛位于左侧额颞部，无面舌瘫，四肢肌力、感觉及共济运动检查未见异常，病理征阴性。

二、影像学检查发现

急诊多模态MRI结果如下：

DWI序列：未见异常高信号，排除急性脑梗死；

MRA：颅内颈内动脉、大脑中动脉、前动脉及后循环大血管显示清晰，未见闭塞或狭窄。

关键阳性发现：

SWI序列：显示左侧大脑半球皮层静脉明显增粗、增多。

PWI序列：显示左侧大脑半球大面积脑血流量下降，且低灌注区不符合单一脑血管流域分布（图1）。

图1：有先兆偏头痛(A)磁敏感加权MRI显示左半球皮质静脉扩张（箭头所示）。(B)对比增强灌注加权MRI显示左半球大面积低灌注（箭头所示）。(C)磁共振血管造影未见颅内或颅外大血管闭塞或狭窄。

三、病程演进与诊断

患者失语症状于就诊约2小时后自行完全缓解。恢复后自述发病过程：右眼视物模糊→右手发麻，并向上蔓延至手臂及面部→言语不能，后出现左侧搏动性头痛。10小时后复查MRI，DWI仍阴性，原低灌注区灌注恢复正常。

根据国际头痛分类诊断标准，本例符合有『先兆偏头痛』的诊断。其多模态MRI特征（无梗死、无大血管病变、跨流域低灌注伴皮层静脉扩张）为诊断提供了重要影像学支持。

四、与急性缺血卒中的核心鉴别点

在病情评估中，以下几点有助于鉴别：

先兆期症状：偏头痛先兆症状通常是渐进性出现并扩散（如感觉异常遵循杰克逊扩散方式），历时数分钟至数十分钟。而动脉源性卒中的神经功能缺损多为突发并迅速达峰。

头痛性质：在先兆症状之后出现的典型搏动性头痛是支持偏头痛的重要线索，但需注意“无头痛性偏头痛”也存在。

神经影像学的特征性表现：

“PWI-DWI不匹配”：本例存在与症状对应的大面积低灌注，但无梗死核心。关键在于，低灌注区不局限于大脑中动脉或前动脉等单一血管分布区，这是与心源性或大动脉性卒中不同的关键影像特征。

皮层静脉扩张：SWI上的皮层静脉扩张，被认为是皮层扩散性抑制引起的局部代谢增高、血流增加所致，是偏头痛先兆期一个有提示意义的影像标志。

大血管通畅：MRA排除近端大血管病变，是避免误行溶栓或取栓治疗的决定性依据。

对于急性起病的局灶性神经功能缺损（即使是失语、偏瘫等严重症状）的年轻患者，尤其是有偏头痛病史或家族史者，在急诊影像排除大血管闭塞及急性梗死灶后，必须将有先兆偏头痛纳入首要鉴别诊断。

仔细询问先兆的演变过程、关注后续头痛情况，并结合多模态MRI表现（跨流域低灌注、皮层静脉扩张、血管正常），可以避免不必要的、甚至有风险的急性期卒中治疗。