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艾滋病患者生活质量调查问卷

您好！我们是从事公共卫生研究的工作人员，为了更好地了解艾滋病病毒感染者（HIV感染者）的生活状况与需求，为相关支持政策的制定提供参考，特开展此次调查。您的真实反馈对我们至关重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格遵守《中华人民共和国统计法》，对您的个人信息绝对保密。请根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

请在符合您情况的选项前打“√”（如无特殊说明，均为单选）

1.性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.年龄：

□18岁以下□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60岁及以上

3.文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.婚姻状况：

□未婚□已婚（配偶健在）□离异□丧偶□其他（请注明：__________）

5.居住情况：

□独居□与配偶同住□与子女同住□与父母同住□与其他亲属同住□其他（请注明：__________）

6.目前就业状态：

□在职（有固定工作）□灵活就业（兼职/临时工作）□失业□退休□学生□其他（请注明：__________）