2026最新篡改病历索赔协议.docx

篡改病历索赔协议

甲方（患者方）：________

证件号码：________

联系方式：________

通讯地址：________

乙方（医疗机构）：________

统一社会信用代码：________

法定代表人：________

联系方式：________

通讯地址：________

鉴于甲方曾在乙方接受诊疗，乙方在病历管理过程中存在病历记录被不当修改的情况，现双方就该事宜引发的争议及赔偿问题，经平等协商，达成如下协议：

第一条事实确认

1.1双方确认，涉及甲方（患者姓名：________，就诊卡号/住院号：________）于________年________月________日至________年________月________日期间在乙方就诊/住院的病历（病历号：________）存在非因规范补记或更正原因的不当修改。

1.2双方确认，上述病历修改行为发生在________年________月________日，具体涉及的内容为：________。

1.3乙方承认，上述修改行为不符合《病历书写基本规范》等相关医疗管理规定，存在过错。

第二条赔偿方案

2.1乙方就本协议第一条所述事实，向甲方支付一次性赔偿金，总额为人民币________元（大写：________）。

2.2本协议约定的赔偿金为包干费用，已包含甲方因本次事件可能产生或已产生的所有损失、费用