多胎妊娠减胎术知情同意书.docx

多胎妊娠减胎术知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________

末次月经：__________孕周：__________（超声核对孕周：__________）

辅助生殖技术应用情况（如适用）：__________（自然妊娠/试管婴儿/其他：__________）

当前超声检查结果（记录关键数据）：

-胎儿数目：__________（单绒毛膜/双绒毛膜/多绒毛膜性，具体描述：__________）

-胎儿位置：__________（如“1号胎位于子宫前壁下段，2号胎位于宫底，3号胎位于右侧壁”）

-胎心情况