动脉导管未闭介入封堵术知情同意书.docx

动脉导管未闭介入封堵术知情同意书

患者姓名：___________性别：____年龄：____岁住院号：___________

病历因“发现心脏杂音/反复呼吸道感染/活动后气促（具体症状）”入院，经超声心动图（必要时结合CTA或心血管造影）检查，确诊为动脉导管未闭（PDA），导管类型为____（如管型、漏斗型、窗型等），最窄内径约____mm，长度约____mm，主动脉端内径约____mm，肺动脉端内径约____mm，左心系统增大（或无明显增大），肺动脉收缩压约____mmHg（或无明显肺动脉高压），目前心功能分级____级。

一、疾病概述与当前病情评估

动脉导管是胎