腹腔镜胆囊切除术知情同意书.docx

腹腔镜胆囊切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

入院诊断：__________（如：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作/胆囊息肉样病变伴反复右上腹疼痛/胆囊腺肌症等）

经治医师已详细向患者及/或授权委托人（以下简称“患方”）告知病情、治疗方案及相关风险，现根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，就拟实施的“腹腔镜胆囊切除术”（以下简称“LC术”）相关事项说明如下：

一、疾病现状与手术必要性

患者因__________（如：反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天）入院。入