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妇产科出血介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因__________（如“产后出血”“不全流产后阴道大量出血”“子宫肌瘤/子宫腺肌症合并反复阴道出血”“剖宫产术后子宫切口憩室出血”等具体病情）收入本科治疗。经评估，目前出血未有效控制，若持续发展可能导致失血性休克、多器官功能损伤等严重后果。结合您的病情特点、生育需求及全身状况，经科室讨论，建议行“子宫动脉/髂内动脉选择性介入栓塞术”（以下简称“介入栓塞术”）以快速止血、保留子宫功能。

为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、手术目的与必要性

介入栓塞术是通过微创血管介入技术，将特定栓塞材料精准注入出血责任血管（如子宫动脉、髂内动脉分支），阻断异常血流，达到快速止血的目标。其核心优势在于：

1.止血效率高：可在30-60分钟内定位出血血管并完成栓塞，对急性大出血（如产后出血、创伤性出血）的有效止血率达90%以上；

2.微创保留器官：仅需在大腿根部（股动脉）穿刺2-3mm切口，避免开腹或子宫切除，最大程度保留子宫解剖结构及生育功能；

3.适用范围广：对药物治疗、清宫术、宫腔填塞等保守治疗无效的出血，或合并凝血功能障碍、不宜大手术的患者均适用。

您当前的出血原因为__________（如“子宫胎盘剥离面血窦开放”“子宫动静脉瘘形成”“肌瘤表面血管破裂”等），经__________（如“缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药物治疗”“清宫术+宫腔球囊填塞”等）处理后，仍存在__________（如“阴道持续活动性出血，24小时累计出血量＞1000ml”“血红蛋白进行性下降至__________g/L”“生命体征不稳定，需持续补液维持血压”等）情况。若不及时干预，可能进展为失血性休克（表现为血压下降、意识模糊、少尿等），甚至因多器官衰竭危及生命。介入栓塞术是目前指南推荐的“一线止血方案”，可快速控制出血并为后续治疗争取时间。

二、手术简要过程

1.麻醉方式：以局部麻醉为主（穿刺点注射利多卡因），术中保持清醒，若患者过度紧张可辅助静脉镇静；

2.操作步骤：

-穿刺定位：取平卧位，常规消毒铺巾后，在右侧（或左侧）股动脉搏动最明显处穿刺，置入血管鞘；

-血管造影：通过导管经股动脉→髂外动脉→髂内动脉→子宫动脉路径，注射造影剂（含碘对比剂），在数字减影血管造影（DSA）设备下显影，明确出血部位（如血管断裂、动静脉瘘、肿瘤染色区等）；

-精准栓塞：选择合适直径的栓塞材料（如明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、弹簧圈等），经导管注入出血责任血管，直至血流中断；

-术后处理：撤出导管及血管鞘，压迫穿刺点15-20分钟，加压包扎后送回病房。

三、潜在风险与并发症

尽管介入栓塞术是成熟的微创技术，但任何手术均存在风险。结合您的病情（如“产后状态”“合并贫血/感染”“多次剖宫产史”等），可能出现以下情况（但不限于）：

（一）与穿刺及血管操作相关的风险

1.穿刺点并发症：

-局部血肿：因穿刺后压迫不充分或凝血功能异常导致，表现为穿刺点周围肿胀、疼痛，小血肿可自行吸收，较大血肿需加压包扎或穿刺抽吸；

-动静脉瘘或假性动脉瘤：罕见（发生率＜1%），因穿刺损伤动脉与静脉壁或动脉壁修复不良导致，表现为局部搏动性包块、血管杂音，可能需超声引导下压迫或二次介入治疗；

-下肢动脉血栓：因导管刺激或血管痉挛导致，表现为术侧下肢皮肤苍白、温度降低、足背动脉搏动减弱，需立即抗凝或溶栓处理。

2.血管痉挛或损伤：

-术中可能因导管刺激血管壁引发痉挛（表现为造影剂流速减慢），经注射硝酸甘油等药物多可缓解；

-极少数情况下可能发生血管撕裂（如髂内动脉分支破裂），需紧急球囊封堵或栓塞处理。

（二）与造影剂相关的风险

1.过敏反应：造影剂为含碘化合物，虽术前已排查过敏史（如“是否有海鲜/碘剂过敏史”“是否曾发生药物过敏”），仍可能出现：

-轻度反应（发生率约5-10%）：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹，经抗组胺药物（如氯雷他定）治疗可缓解；

-中度反应（发生率约0.1-0.5%）：喉头水肿（胸闷、呼吸困难）、血压轻度下降，需静脉注射地塞米松、肾上腺素等急救；

-重度反应（发生率＜0.01%）：过敏性休克（意识丧失、血压测不出）、急性肺水肿，需立即抢救（如气管插管、心肺复苏）。

2.肾功能影响：造影剂需经肾脏代谢，若您存在基础肾病（血肌酐＞_________