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研究报告

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胃癌诊断报告书

一、病史采集

1.1.患者基本信息

患者，男性，65岁，已婚，汉族，居住于我国某城市。患者于3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性，饭后加剧，伴有食欲不振、乏力等症状。患者既往有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟3年。患者曾于10年前因肺结核接受过抗结核药物治疗，目前无其他慢性疾病史。患者家族中无肿瘤病史。患者否认有长期接触化学毒物、放射性物质等有害环境因素。患者对多种药物过敏，包括青霉素类和磺胺类药物。患者性格开朗，饮食规律，睡眠良好，无烟酒嗜好。患者工作繁忙，长期处于高压力状态。近期患者体重减轻约5公斤，精神状态良好，对疾病有一定认识，积极配合医生进行治疗。

2.2.症状描述

(1)患者自述上腹部疼痛已持续3个月，疼痛性质为钝痛，疼痛程度评分为3/10，疼痛多在饭后1小时内出现，持续约30分钟至1小时。疼痛多位于上腹部正中偏左，有时向背部放射。患者疼痛时伴有恶心，但无呕吐，无腹泻。患者曾在当地医院就诊，给予抗酸药和胃动力药治疗，症状略有缓解，但未完全消失。

(2)患者近3个月食欲明显下降，进食量减少约30%，体重减轻约5公斤。患者自述乏力明显，活动后易出现气短。患者睡眠质量尚可，但夜间偶有盗汗。患者曾在夜间出现少量黑便，持续3天，后自行消失。患者否认有黄疸、发热、皮疹等全身症状。

(3)患者曾在1年前因上腹部不适就诊于某三甲医院，当时诊断为慢性胃炎，给予胃黏膜保护剂和抗酸药治疗，症状有所改善。此次就诊前，患者曾因类似症状再次就诊，诊断为胃溃疡，给予抗酸药和胃黏膜保护剂治疗，症状缓解不明显。患者对上述治疗药物有过敏史，故本次就诊寻求中医治疗。

3.3.病程及治疗经过

(1)患者自述病程起始于3个月前，起初表现为上腹部不适，疼痛性质为钝痛，多在饭后出现，伴随有食欲不振和乏力。患者初期并未给予重视，以为是一般的消化不良，遂自行购买胃药服用。服药后症状有所缓解，但并未持续。随后，患者疼痛加剧，并伴有恶心、食欲下降等症状，此时患者开始意识到问题的严重性，于是前往当地社区医院就诊。医生根据患者的症状和初步检查结果，诊断为慢性胃炎，并开具了抗酸药和胃黏膜保护剂等药物。患者按照医嘱服用药物，症状有所改善，但仍未完全恢复。

(2)在服用社区医院开具的药物后，患者症状持续了约1个月，疼痛程度和持续时间都有所减轻。然而，在2个月前，患者上腹部疼痛再次加剧，且伴随有明显的恶心和呕吐，进食后加重。此时，患者再次前往社区医院就诊，医生考虑胃溃疡的可能性，调整了治疗方案，增加了胃动力药和抗生素。患者服用新药物后，症状有所好转，但疼痛并未完全消失。

(3)在治疗过程中，患者曾出现过敏反应，表现为皮疹和瘙痒，经停药和抗过敏治疗后症状消失。此后，患者病情波动，疼痛时有加剧，但总体上治疗反应尚可。在患者持续用药和调整治疗方案的过程中，患者对治疗效果产生了疑问，希望寻求更专业的医疗机构进行进一步诊断和治疗。于是，患者来到某三甲医院就诊，经过详细询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查后，医生初步诊断为胃癌，并建议进行进一步的内镜检查和病理学检查以明确诊断。患者对此表示理解和接受，并积极配合医生的治疗建议。

二、体格检查

1.1.生命体征

(1)患者生命体征平稳，体温为36.5℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟18次，血压为120/80mmHg。患者面色略显苍白，但无发绀和黄疸。患者身高175cm，体重65kg，体重指数（BMI）为24.6，处于正常范围。患者站立时血压略有升高，平躺后血压恢复正常。患者心率整齐，无早搏和房颤等心律失常表现。患者呼吸平稳，无呼吸困难，胸部听诊未闻及干湿啰音。

(2)患者体温波动不大，近1个月内体温最高为37.2℃，最低为36.2℃，体温变化与疼痛程度无明显相关性。患者脉搏在疼痛加剧时略有增快，但在休息状态下恢复正常。患者呼吸频率在平静状态下为每分钟18次，但在剧烈疼痛时可达每分钟24次。患者血压在疼痛加剧时略有下降，但在休息状态下恢复正常。患者体重在近3个月内减轻了5kg，但无明显水肿和营养不良表现。

(3)患者在入院后接受了全面的体格检查，包括心脏、肺部、腹部、神经系统等。心脏听诊未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，腹部无明显压痛和反跳痛，神经系统检查未见异常。患者精神状态良好，对答切题，意识清醒，无昏睡和谵妄表现。患者对疼痛的耐受性较好，能够积极配合医生的治疗。

2.2.腹部检查

(1)腹部检查时，患者取仰卧位，医生首先观察腹部皮肤色泽和弹性，发现患者腹部皮肤色泽正常，弹性良好，无瘀斑、皮疹和水肿。随后，医生进行腹部触诊，发现患者腹部肌肉紧张，上腹部有压痛，尤其以剑突下区域明显，压痛范围约5cm×5cm。患者对压痛区域有明显的抵抗反应